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摘要第一部分：超声心动图新技术评价急性心肌梗死患者房室重构及预后的临床研究<br>　　一、二维斑点追踪技术评价左房、左室应变对急性心肌梗死患者左室重构和预后的预测价值<br>　　目的：应用二维斑点追踪显像技术(2D-STI)评价的左房峰值纵向应变(PALS)和左室整体纵向应变(LVGLS)对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者并实施经皮冠状动脉介入(PCI)后左室重构和预后的影响。<br>　　方法：本研究共纳入199例首发确诊为STEMI并成功实施PCI术的患者。所有患者均于PCI术后24小时内完成常规和斑点追踪超声心动图检查。在6个月和18个月的随访期内，根据急性心肌梗死(AMI)患者左室重构发生与否，分为左室重构组(LV remodeling, LVR )和非左室重构组(non-LV remodeling, Non-LVR)；根据不良事件发生与否，分为主要不良事件发生(Event)组和无主要不良事件发生(Event-free)组。采用多因素Logistic回归模型分析PALS和LVGLS对AMI后左室重构的预测价值；采用Cox模型分析PALS和LVGLS对AMI后主要不良事件的预测价值。通过受试者工作曲线(ROC)评估PALS、LVGLS及PALS联合LVGLS参数对AMI后左室重构及主要不良事件的预测价值，并计算ROC曲线下面积(AUC)，判断各指标的诊断效能。<br>　　结果：多因素Logistic回归分析表明糖尿病、LVGLS和PALS均与左室重构独立相关(均P<0.05)。LVGLS和PALS预测左室重构的最佳界值分别为-11.3%(AUC：0.86，敏感性:71.4%，特异度:84.0%)和28.9%(AUC：0.89，敏感性:72.7%，特异度:87.8%)。PALS联合LVGLS预测左室重构的曲线下面积虽有所增加(AUC从0.89增加到0.91，P=0.24)，但无统计学差异。多因素Cox模型分析表明糖尿病、LVGLS和PALS均与主要不良事件独立相关(均P<0.05)。LVGLS和PALS预测主要不良事件发生的最佳界值分别为-12.3%(AUC:0.86,敏感性:95.7%，特异度:67.0%)和23.8%(AUC:0.83，敏感性:88.1%，特异度:65.2%)。PALS联合LVGLS预测主要不良事件发生的曲线下面积并无增加，甚至略低于单参数LVGLS的曲线下面积(AUC从0.86下降到0.83，P=0.69)，但无统计学差异。结论：基于二维斑点追踪技术评价的左房PALS和LVGLS对急性心肌梗死介入治疗后患者左室重构和主要不良事件的发生均具有独立的预测价值。然而，联合使用左房PALS和LVGLS指标预测预后的能力可能并不优于单一指标。因此，在对AMI患者的超声评价中关注左房PALS或LVGLS即可对其进行快速、有效的危险程度分层，有助于临床优化诊疗策略、改善患者预后。<br>　　二、实时三维超声联合斑点追踪技术预测介入治疗后急性下壁心肌梗死患者右室功能改善及中远期预后<br>　　目的：应用实时三维超声(RT-3DE)和二维斑点追踪显像技术(2D-STI)评价急性下壁心肌梗死(INFMI)患者的右室收缩功能住院期间恢复状况，并探讨右室功能预测INFMI患者预后的临床价值。<br>　　方法：本研究共纳入87例首发确诊为INFMI并实施急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者。分别于入院后24h内(TTE1)以及出院时(TTE2)(PCI术后4.5±2.1天)行超声心动图检查，并采用RT-3DE和2D-STI测定右室功能。出院后随访平均13±2.3个月，根据心肌梗死后是否发生主要不良临床事件(包括全因死亡、非致死性再梗死或心力衰竭)，将患者分为发生事件组(Event组)和未发生事件组(Event-free组)。采用独立样本t检验比较入院24h内及出院时各组间应变及RT-3DE参数。采用多因素Logistic回归模型分析右室功能对INFMI后发生主要不良临床事件的预测价值。<br>　　结果：与入院时相比(TTE1)，出院时(TTE2)INFMI患者三尖瓣环侧壁收缩期运动速度峰值(S’)、TAPSE、右心室整体纵向应变(RVGLS)和右心室游离壁基底段(FW-BAS)、中间段(FW-MID)及间隔基底段(SEP-BAS)应变均升高(均P<0.05)，且右心室整体射血分数(EF-global)、流入道EF(EF-inflow)及体部EF(EF-body )均升高(均P<0.05)，而右心室流入道舒张末容积(EDV-inflow)及体部EDV(EDV-body)均减小(均P<0.05)。Event组年龄、Killip分级≥2、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、NT-proBNP、EDV-inflow(TTE2)及EDV-body(TTE2)均高于Event-free组(均P<0.05)，而S’(TTE2)、RVGLS(TTE1和TTE2)、FM-MID(TTE2)、EF-inflow(TTE2)及EF-body(TTE2)均低于Event-free组(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析表明，RVGLS(TTE2)、EF-inflow(TTE2)及EF-body(TTE2)均是预测INFMI后发生主要临床不良事件的独立预测因素，受试者工作特征(ROC)曲线分析表明最佳界值分别为-13.5%[曲线下面积(AUC)：0.833，灵敏度：83%，特异度：69%]、51.5%(AUC：0.728，灵敏度：59%，特异度：83%)及43.5%(AUC：0.811，灵敏度：59%，特异度：92%)。<br>　　结论：急性INFMI患者在出院时右心室心肌机械性能及收缩功能已有明显恢复，表明受到缺血性损害的右心室收缩功能具有一定的可逆性，且恢复较快。出院时超声心动图的部分参数RVGLS(TTE2)、EF-inflow(TTE2)及EF-body(TTE2)是预测INFMI后主要临床不良事件发生风险的独立预测因素。因此，本研究强调了对心肌梗死后患者进行出院前超声心动图检查的必要性，对持续性右心室功能障碍者进行更密切的随访可能是有用的，RVGLS-TTE2可能更有利于识别INFMI后发生不良预后的高危患者。<br>　　三、实时三维超声和斑点追踪技术评价急性下壁心肌梗死患者右心房容积及功能的变化<br>　　目的：应用实时三维超声(RT-3DE)和二维斑点追踪显像技术(2D-STI)对急性下壁心肌梗死(INFMI)伴或不伴有右室心肌梗死(RVMI)患者的右心房各时相容积及功能进行定量评估。<br>　　方法：本研究共纳入86例首发确诊为INFMI并实施了急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗的患者，并根据是否伴有RVMI分为单纯INFMI组(55例)和INMFI+RVMI组(31例)。另选取30例与急性心肌梗死组年龄及性别相匹配且冠脉造影结果阴性者为对照组。应用RT-3DE测量右心房各时相容积，得出右心房最大容积(RAVmax )、右心房最小容积(RAVmin)及右心房收缩前容积(RAVpre)；应用STI技术评价右心房应变，得出舒张期正向应变(LSpos)、心房主动收缩期负向应变(LSneg)及两者绝对值之和(LStot)；并研究三尖瓣环位移(TAPSE)、E/e’、RVGLS与右心房容积及应变参数之间的相关性。采用受试工作特征曲线(ROC)确定RT-3DE及STI参数预测急性INFMI合并RVMI的最佳诊断界值。<br>　　结果：与对照组及INFMI组比较，INFMI+RVMI组右心房最大容积指数(RAVmaxI )、右心房最小容积指数(RAVminI )、右心房收缩前容积指数(RAVpreI)、总排空容积指数(TSVI)及主动排空容积指数(ASVI)均明显增大(均P<0.05)，而右心房被动排空分数(PEF)、LStot及LSpos显著减低(均P<0.05)。LStot、LSpos与TAPSE、RVGLS呈明显正相关(r=0.352,r=0.551;r=0.312,r=0.5537;均P<0.001)，而与E/e’呈明显负相关(r=-0.490,r=-0.590;均P<0.001)；RAVmaxI、RAVminI、RAVpreI与TAPSE、RVGLS呈明显负相关(r=-0.336,r=-0.629;r=-0.346,r=-0.588;r=-0.383,r=-0.601;均P<0.001)，而与E/e’呈明显正相关(r=0.526,r=0.456,r=0.502;均P<0.001)。受试者工作特征(ROC)曲线分析表明，RAVmaxI诊断急性INFMI伴RVMI曲线下面积最大，以27.5ml/m2为界断值，其灵敏度为74%、特异度为80%。<br>　　结论：应用RT-3DE和STI技术可以早期发现急性INFMI伴RVMI患者右心房各时相容积均增大及心肌受损情况；RAVmaxI可作为判断INFMI是否合并RVMI的终点替代指标，为临床早期诊断、早期治疗提供有力的依据。<br>　　第二部分：血浆游离DNA水平与急性心肌梗死患者心功能改善及生存结局的相关性研究<br>　　目的：急性心肌梗死(AMI)发生时可导致细胞坏死、损伤，并将细胞核内容物释放到血液循环中。血浆游离细胞DNA(cfDNA)含量可以用来衡量细胞受损程度，本研究旨在探讨cfDNA对AMI患者生存结局及心功能改善的预测价值。方法：本研究共纳入150例首发确诊为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)并实施了急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗的患者。另选取50例与急性心肌梗死组年龄及性别相匹配且冠脉造影结果阴性者为对照组。收集所有入选者连续7天的静脉血，用直接荧光定量法检测血浆cfDNA含量并进行连续监测，以确定AMI患者的实时状态。计算cfDNA的变化率，即第1天至第7天cfDNA最大含量与基线值的比值。随访90天，根据生存状态分为存活组和非存活组；根据是否△LVEF≥5%分为改善组和非改善组，同时对相关两组人群的cfDNA含量、变异系数CV及变化率进行比较。构建受试者工作特征(ROC)曲线，以确定cfDNA预测生存结局及心功能改善的能力。<br>　　结果：AMI患者cfDNA的平均浓度是健康对照组的5.93倍，其浓度明显高于对照组(P<0.05)。同时，AMI组及健康对照组的cfDNA变异趋势明显不同。与非存活组相比，存活组cfDNA变化率及CV明显升高(均P<0.05)。与非改善组相比，改善组cfDNA变化率及CV较高，差异具有统计学意义(均P<0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线分析表明,cfDNA变化率预测AMI后患者的生存状态及心功能改善曲线下面积最大，最佳界值分别为2.5(灵敏度为81.5%、特异度为74.0%)、2.65(敏感性为50.0%，特异性为100%)。结论：血浆cfDNA含量与AMI之间存在临床相关性，在发病早期动态监测cfDNA可以作为判断AMI患者早期预后的指标之一，有一定的临床应用价值。