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摘要目的：通过研究微卫星不稳定性、PD-1和PD-L1在胰腺神经内分泌肿瘤(pancreancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN)中的表达情况，来探索它们与pNEN患者的临床病理特征的关系并评价对预后的影响。<br>　　方法：回顾性分析2007年1月至2019年10月期间河北医科大学第四医院收治的105例pNEN患者的临床资料，对23例测定了MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、BRAF、PD-1及PD-L17个指标。后追加57例MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、BRAF5个指标。我们选定了8个临床病理特征，分别为：性别、年龄、分级、功能性胰腺神经内分泌肿瘤(F-pNEN)和非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-pNEN)、浸润深度T分期、有无转移、神经/脉管侵犯、BRAF。分析微卫星不稳定性(Microsatellite instability， MSI)、程序性死亡受体1(Programmed death receptor 1， PD-1)、程序性死亡配体1(Programmed death ligand 1， PD-L1)在pNEN中的表达及与这些临床病理特征和预后的关系。<br>　　结果：<br>　　1.本研究共统计到105例pNEN，其中男性41例，女性64例，男女比例为0.64:1。年龄介于20岁和82岁之间，中位年龄55岁。<br>　　2.主要症状表现为腹痛，共计36例，其次为体检发现胰腺肿瘤，共计33例，腹胀，共计16例，黄疸，共计8例，腹部不适，共计5例，腹泻，共计4例，食欲减退，共计4例，低血糖，共计3例，晕厥，共计3例，呕吐，共计3例，黑便，共计1例，意识不清，共计1例，小便发黄，共计17例。根据肿瘤是否导致临床症状，pNEN可分为功能性胰腺神经内分泌肿瘤(F-pNEN)和非功能性胰腺神经内分泌肿瘤(NF-pNEN)两类[1]。其中F-pNEN有18例，NF-pNEN有87例。<br>　　3.对80例pNEN患者进行检测，错配修复蛋白(Mismatch repair protein，MMRP)的表达缺失为48.75%，其中MSH2、MSH6、MLH1和PMS2的表达缺失为23.75%、13.75%、16.25%、32.50%，其中PMS2与MLHI同时缺失达率到11.25%，MSH6与MSH2同时缺失率达到11.25%。<br>　　4.MLHI的表达缺失与性别(P=0.226)、年龄(P=0.291)、分级(P=0.307)、F-pNEN/NF-pNEN(P=0.750)、神经/脉管侵犯(P=0.729)、BRAF(P=0.051)无统计学相关(P＞0.05)；而仅与浸润深度T分期(P=0.020)，远处转移(P=0.008)有统计学关系(P＜0.05)。PMS2的表达缺失与年龄(P=0.551)、分级(P=0.330)、F-pNEN/NF-pNEN(P=0.616)、神经/脉管侵犯(P=0.939)、BRAF(P=0.207)无统计学相关(P＞0.05)；而与性别(P=0.024)、浸润深度T分期(P=0.003)，远处转移(P=0.008)有统计学关系(P＜0.05)。MSH2的表达缺失与性别(P=0.421)、年龄(P=0.526)、分级(P=0.471)、F-pNEN/NF-pNEN(P=0.676)、浸润深度T分期(P=0.490)、远处转移(P=0.151)、神经/脉管侵犯(P=0.101)无统计学相关(P＞0.05)；MSH2的表达缺失仅与BRAF(P=0.016)表达相关。MSH6的表达缺失和性别(P=0.158)、年龄(P=0.206)、分级(P=0.113)、F-pNEN/NF-pNEN(P=0.057)、神经/脉管侵犯(P=0.716)无统计学相关(P＞0.05)；MSH6的表达缺失和浸润深度T分期(P=0.000)、远处转移(P=0.001)有统计学关系(P＜0.05)。<br>　　5.对4种错配修复蛋白无缺失或仅一种缺失者为错配修复正常(proficient mismatch repair,pMMR)，至少有两种及以上错配修复蛋白缺失者为错配修复缺陷(deficientd mismatch repair,MMR)，根据错配修复蛋白的缺失情况将80例pNEN患者分为2组：即dMMR组18例，pMMR组62例。本研究中两组比较，显示dMMR组pNEN患者与pMMR组pNEN患者在某些临床病理特征上存在不同(P＜0.05)。dMMR表达在不同年龄(P=0.188)、NET分级(P=0.307)、F-pNEN/NF-pNEN(P=0.957)、神经/脉管侵犯(P=0.265)、BRAF(P=0.106)这些因素间的差异无统计学意义(P＞0.05)。dMMR与性别(P=0.042)、浸润深度T分期(P=0.001)、远处转移(P=0.001)等有关。dMMR表达在女性中表达阳性率较高，在男性中相对较低；在T3/T4比T1/T2表达较高，这显示肿瘤分期越晚dMMR表达阳性率越高；在有转移的患者中较高。<br>　　6.对23例pNEN患者用ICH法检测PD-1、PD-L1的表达，PD-1表达阳性率73.91%。PD-1表达阳性率30.43%。PD-1、PD-L1表达阳性率在性别、年龄、分级、F-pNEN/NF-pNEN、浸润深度T分期、有无转移、脉管/神经受侵、BRAF等方面比较，差异无明显统计学意义(P＞0.05)。<br>　　7.对105例pNEN患者随访，共随访到84例，失访21例，随访率80%。随访到的84例患者中，死亡患者有14例。临床病理学特征PD-L1(P=0.054)、PD-1(P=0.085)、dMMR(P=0.568)、性别(P=0.464)、年龄(P=0.399)、F-pNEN/NF-pNEN(P=0.078)、脉管/神经受侵(P=0.131)、BRAF(P=0.871)与患者生存无显著统计学关系(P＜0.05)。分级(P=0.000)、浸润深度T分期(P=0.005)、有无转移(P=0.004)与患者预后有关，即NECG3预后较NETG1/G2/G3患者预后差，无转移的患者比有转移的患者的预后较好；T分期早的(T1/T2)患者较T分期晚(T3/T4 )的患者预后好。在NECG3的pNEN患者中，PD-1阳性的患者生存期明显延长(P=0.012)。这表明在高增值活性的pNEN中PD-1抑制剂在NECG3患者当中可能会有显著疗效。但是我们也看到，在pNEN中PD-L1阳性的患者生存期明显延长，虽然有明显的趋势，但总体生存期的差异没有达到统计学意义。利用Cox-Regression回归方法分析可能影响pNEN患者预后的因素。可看出，肿瘤分级(P=0.012)及PD-1(P=0.023)是影响患者预后的独立因素(P＜0.05)。<br>　　结论：<br>　　1.四种MMRP主要与浸润深度T分期、远处转移有关，但四种MMRP的表达与pNEN的临床病理特征之间又有各自的特点，MLH1与PMS2、MSH2与MSH6这两对蛋白显示出协同表达或缺失表现。<br>　　2.dMMR与性别、远处转移、浸润深度T分期有关。pMMR与dMMR的患者5年生存率差异明显，pMMR的pNEN的5年生存率具有明显优势。<br>　　3.在NECG3的pNEN患者中，PD-1阳性的患者生存期明显延长(P=0.012)。这表明在高增值活性的pNEN中PD-1可以作为一种预测因子来评估患者预后。PD-L1阳性的患者生存期明显延长的趋势，但总体生存期的差异(p＞0.05)没有达到统计学意义。<br>　　4.在COX多因素回归分析中，分级及PD-1可以作为影响pNEN患者生存的独立因素。使用抗PD-1抗体的免疫治疗方法可能会成为治疗预后不良的G3患者的合理选择。