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摘要第一部分肺腺癌临床及CT特征在预测EGFR基因突变中的价值<br>　　目的探讨肺腺癌（lungadenocarcinoma,LADC）临床及CT特征在预测表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）基因突变中的价值。<br>　　方法回顾性分析本院2012年2月至2018年10月经病理证实且行胸部CT扫描及EGFR基因检测的单发LADC患者803例，根据基因检测结果分为EGFR基因突变阳性组（426例，53.1%）和阴性组（377例，47.0%），比较两组临床及CT特征的差异。联合上述有统计学差异的临床及CT特征建立Logistic回归模型，利用曲线下面积（areaundercurve,AUC）判断该模型在预测EGFR基因突变中的效能。<br>　　结果（1）临床特征与EGFR基因突变的关系：阳性组与阴性组患者年龄（62±10vs61±11岁）无统计学差异（p＞0.05）；女性与男性（69.5%vs39.0%）、不吸烟者与吸烟者（66.4%vs36.2%）EGFR基因突变率有显著统计学差异（p均＜0.001）；I-II期与III-IV期患者（57.8%vs50.8%）EGFR基因突变率无统计学差异（p＞0.05）。（2）CT特征与EGFR基因突变的关系：在803例患者中，阳性组与阴性组肿瘤大小[（3.4±1.8cm）vs（3.8±2.1cm）]有统计学差异（p＜0.05）；周围型分布（55.3%vs45.7%）及存在毛刺征（60.5%vs50.3%）、磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）（66.7%vs50.9%）、充气支气管征（70.8%vs49.9%）、血管集束征（76.9%vs45.4%）、胸膜牵拉征（65.0%vs39.5%）及双肺多发转移（62.9%vs51.6%）者EGFR基因突变率较高，而存在含气腔隙（46.7%vs53.3%）、坏死（33.9%vs56.2%）、胸腔积液（46.2%vs55.3%）及胸内淋巴结肿大（48.7%vs59.9%）者EGFR基因突变率较低（p均＜0.05）。在608例增强扫描患者中，阳性组与阴性组静脉期△CT值[（40.8±23.4Hu）vs（35.8±20.7Hu）]有统计学差异（p＜0.05）。（3）联合临床及CT特征的Logistic回归分析：女性、不吸烟、GGO、充气支气管征、血管集束征、胸膜牵拉征及双肺多发转移为LADC患者EGFR基因突变的独立预测因子，受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）分析示该回归模型预测EGFR基因突变的AUC为0.771，其敏感性和特异性分别为74.8%、68.5%。<br>　　结论女性、不吸烟者及肿瘤存在GGO、充气支气管征、血管集束征、胸膜牵拉征和双肺多发转移等可以作为EGFR基因突变的独立预测因素，临床及CT特征对LADC患者的EGFR突变状态有重要预测价值。<br>　　第二部分肺腺癌EGFR19及21外显子突变的临床、病理及CT特征比较<br>　　目的探讨肺腺癌（lungadenocarcinoma,LADC）EGFR19及21外显子突变患者临床、病理及CT特征的差异。<br>　　方法回顾性分析本院2012年12月至2020年12月683例LADC患者的临床、病理及影像资料，根据基因突变状态分为EGFR19外显子（exon19）突变组（24.2%,165/683）、EGFR21外显子（exon21）突变组（31.8%,217/683）及EGFR阴性突变组（44.1%,301/683），比较EGFR常见位点（exons19amp;21）突变组与EGFR阴性突变组、EGFRexon19与EGFRexon21突变组的临床、病理及CT特征。<br>　　结果（1）EGFR常见位点突变组与EGFR阴性突变组的比较：临床特征中，两组女性（62.8%vs30.6%）、不吸烟者占比（69.9%vs59.5%）有统计学差异（p均＜0.05）；病理特征中，两组以实体为主生长方式占比（14.6%vs5.0%）有统计学差异（p＜0.05）；CT特征中，周围型分布（80.4%vs73.4%）、毛刺征（31.7%vs21.6%）、磨玻璃密度影（ground-glassopacity，GGO）（19.6%vs8.0%）、充气支气管征（20.7%vs9.3%）、血管集束征（35.6%vs12.3%）、胸膜凹陷征（66.5%vs38.5%）及肺内多发转移（14.7%vs9.3%）多见于EGFR常见位点突变组，而肿瘤最大径≥3cm（64.1%vs48.4%）、胸腔积液（29.6%vs20.7%）、坏死（21.6%vs8.9%）、淋巴结转移（66.4%vs55.5%）多见于EGFR阴性突变组（p均＜0.05）。（2）EGFRexon19与EGFRexon21突变组的比较：临床特征中，两组女性占比（66.7%vs59.9%）有统计学差异（p＜0.05）；病理特征中，两组以腺泡状为主生长方式占比（81.0%vs67.1%）有统计学差异（p＜0.05）;CT特征中，EGFRexon21突变组周围型分布（81.6%vs78.8%）、血管集束征（41.5%vs27.9%）及胸膜凹陷征（71.4%vs60.0%）发生率均高于EGFRexon19突变组（p均＜0.05）。<br>　　结论女性、不吸烟者、周围型分布、毛刺征、GGO、充气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征及肺内多发转移更常见于EGFR常见位点突变者，而以实体为主的生长方式、肿瘤最大径≥3cm、胸腔积液、坏死、淋巴结转移更常见于EGFR阴性突变者。相比于EGFRexon19突变，男性、以腺泡状为主生长方式、周围型分布、血管集束征及胸膜凹陷征均更常见于EGFRexon21突变者。不同的EGFR突变状态的LADC患者在临床、病理及CT特征上存在一定差异，熟悉和掌握这些差异有助于LADC患者的个体化治疗。<br>　　第三部分基于CT的影像组学联合临床及CT特征预测肺腺癌EGFR常见突变亚型<br>　　目的探讨基于CT的影像组学联合临床及CT特征预测肺腺癌（lungadenocarcinoma，LADC）表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）常见突变亚型的价值。<br>　　方法回顾性分析本院2012年2月至2019年10月608例行胸部CT检查的LADC患者的临床及影像资料，其中307例（50.5%,307/608）患者EGFR突变阳性，301例（49.5%,301/608）患者EGFR突变阴性。在EGFR突变阳性患者中，114例（37.1%,114/307）存在19del突变，155例（50.5%,155/307）存在L858R突变，38例（12.4%,38/307）存在其他罕见突变。联合影像组学、临床及CT特征建立三个模型来预测EGFR突变状态及常见突变亚型。在每个模型中，患者均以约8：2的比例随机分配给训练集和测试集。模型1用于预测EGFR突变阳性和阴性，模型2用于鉴别19del突变和非19del突变，模型3用于鉴别L858R突变和非L858R突变。受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）和曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）用于评价3个模型的预测效能。<br>　　结果在3个模型中，模型1训练集和验证集的AUC值分别为0.969和0.886，验证集的准确性、敏感性和特异性分别为0.810、0.902和0.717。模型2在训练集和验证集中的AUC值分别为0.999和0.847，验证集的准确性、敏感性和特异性分别为0.852、0.739和0.879。模型3在训练集和验证集中的AUC值分别为0.984和0.806，验证集的准确性、敏感性和特异性分别为0.713、0.879和0.652。<br>　　结论基于影像组学、临床及CT特征的联合模型鉴别EGFR突变阳性及阴性、19del突变及非19del突变，L858R突变及非L858R突变均具有良好的效能，其可作为预测EGFR常见突变状态的辅助工具，有助于临床上LADC患者的个体化治疗。<br>　　第四部分同时性多原发肺癌的影像学分型、基因突变状态及手术预后分析<br>　　目的探讨同时性多发原发肺癌（synchronousmultipleprimarylungcancer，sMPLC）的影像学分型、基因突变状态及手术预后。<br>　　方法回顾性分析本院2013年1月至2019年10月192例sMPLC患者的临床、CT及分子病理特征，并对其中89例行单纯手术切除sMPLC患者的预后进行评估。<br>　　结果（1）在192例患者中，根据CT表现可分为以下3种类型:I型（14.1%，27/192）为所有病灶表现为实性结节/肿块，Ⅱ型（43.2%，83/192）为所有病灶表现为亚实性结节/肿块，III型（42.7%,82/192）为所有病灶为以下2种或2种以上表现的组合：实性结节/肿块、亚实性结节/肿块、囊腔间隙和局灶性实变。（2）在252例行基因检测的肿瘤病灶中，亚实性肿瘤（74.0%vs50.6%）的表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）突变率较高,而实性肿瘤（50.0%vs69.8%）的EGFR突变率较低（p均＜0.05）。在19例所有肿瘤均接受手术切除治疗及9类基因检测的患者中，12例（63.2%，12/19）其多发的肿瘤呈现不同基因突变状态。（3）在89例行单纯手术切除患者的预后分析中，肿瘤最高临床分期为非I期、同侧分布、CT分型I型与sMPLC患者不良预后相关（p均＜0.05）。<br>　　结论sMPLC在CT表现上以Ⅱ型及III型多见，其中亚实性肿瘤的EGFR基因突变率较高而实性肿瘤EGFR突变率较低。同一sMPLC患者中各肿瘤的驱动基因存在遗传异质性。肿瘤最高临床分期、位置和CT分型可作为sMPLC患者预后的独立预测因素。