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摘要研究背景<br>　　流行病学调查显示糖尿病发病率目前处于逐年递增趋势，且随着病程进展，患者的胰岛功能进行性减退，会引起顽固性高血糖及血糖波动加剧，而高血糖和血糖波动又会进一步加重胰岛功能减退，继而形成恶性循环。目前临床常用的降糖治疗，包括改变生活方式、口服降糖药物、皮下注射胰高血糖素样肽-1受体激动剂及胰岛素等，虽能控制血糖，但均无法有效修复进行性减退的胰岛功能。促进胰岛β细胞再生并恢复内源性胰岛素分泌功能，是有效治疗糖尿病的理想方法。干细胞因具有恢复胰岛功能等潜能，为糖尿病治疗带来希望。而间充质干细胞不仅具有自我更新和多向分化等干细胞共性，还具有免疫调节、低免疫原性及来源广泛等多种优势，因而更受到广泛关注。间充质干细胞有多种来源，包括骨髓、胎盘、脐带和牙髓等，而不同来源间充质干细胞的特性并不完全相同，例如来自人自然脱落乳牙的牙髓干细胞，不仅具有更强的增殖分化能力和修复作用，并且来源充足、获取简单、无伦理争议，为治疗糖尿病提供了新选择。我们研究团队前期已证实并报道了人脱落乳牙牙髓干细胞治疗糖尿病大鼠的有效性及机制，但目前尚无相关临床研究报道，而糖尿病的干细胞治疗方案同样也在探索过程中，尚未达成共识。为验证其临床疗效，我们首次对糖尿病患者进行同种异体人脱落乳牙牙髓干细胞外周静脉输注，并根据患者的胰岛功能调整了治疗方案，以观察不良反应及治疗效果。<br>　　研究目的<br>　　评估人脱落乳牙牙髓干细胞治疗糖尿病的安全性及有效性，初步探索不同胰岛功能状态糖尿病患者的干细胞治疗方案，为治疗糖尿病提供新选择；同时也为相关研究和临床工作的开展，提供新思路新方法。<br>　　研究方法<br>　　1、选取2018年5月至2018年8月就诊于上海长海医院内分泌科的24例2型糖尿病患者。筛查期为1周，期间完善各项检查，此期各指标检测值为本研究基线值。治疗期为6周，期间对患者实施3次人脱落乳牙牙髓干细胞外周静脉输注，时间分别为入组时、首次输注后1周和首次输注后4周，每次输注剂量为0.1U/kg体重，每个单位包含1.0×107个干细胞。治疗期内有3次随访，分别在首次治疗后1周、第2和第3次治疗后2周。随访期为1年，随访时间分别为治疗期结束后1、3、6和12个月。<br>　　2、选取2019年2月至2020年6月就诊于上海长海医院内分泌科的20例胰岛功能明显减退的糖尿病患者。筛查期为1周，期间完善各项检查。调整期为3周，期间对患者的生活方式及胰岛素剂量进行调整，但不改变口服药物种类及剂量。治疗期为26周，干细胞治疗分两个阶段，前3次干细胞输注时间分别在正式入组时、首次治疗后2周和6周时，为治疗的第一阶段；第3次干细胞输注后6周时，若患者已停用胰岛素，则再接受1次干细胞治疗，否则再接受3次干细胞治疗，每次治疗均间隔6周，此为治疗的第二阶段。本研究中20例患者均接受了6次干细胞治疗，每次输注剂量为0.11U/kg体重，每单位含1×107个干细胞。治疗期间共有6次随访，分别在第1次治疗后2周，第2次治疗后3周，第3、第4和第5次治疗后5周及第6次治疗后2周。<br>　　3、患者的降糖治疗方案在入组前后保持一致，研究期间仅根据患者的血糖水平及时调整胰岛素剂量，而口服降糖药物的种类、剂量和服药方法等均不作调整（除出现相关副作用或研究过程中停用胰岛素后仍出现低血糖等情况外）。<br>　　4、随访时对患者进行血常规、血生化、血脂谱、糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）、糖化白蛋白（glycosylatedalbumin，GA）、连续动态血糖监测、馒头餐试验和胰岛素释放试验等检查。此外，第二批患者随访时留取其空腹、馒头餐后1h和2h血清样本并储存在-80℃冰箱中，待全部治疗结束后统一检测细胞因子水平。炎症因子包括白细胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）和单核细胞趋化蛋白-1（monocytechemoattractantprotein-1,MCP-1），氧化应激因子包括对氧磷酶-1（paraoxonase1,PON-1）和丙二醛（malondialdehyde，MDA）。研究期间详细记录患者的胰岛素日剂量。<br>　　5、胰岛素日剂量为本研究的主要疗效评价指标。胰岛素日剂量减少≥50%或停用胰岛素为显效，减少≥20%但＜50%为有效，减少＜20%为无效，总有效率=显效率+有效率，而HbA1c、C肽和葡萄糖目标范围内时间（timeinrange，TIR）为次要疗效评价指标。<br>　　6、使用SPSS23.0统计学软件分析各指标在研究期间的变化趋势，并对接受相同治疗的患者进行分组对比。<br>　　研究结果<br>　　一、2型糖尿病患者<br>　　1、24例2型糖尿病患者包含男性19例，女性5例，平均年龄为55.96±4.81岁，平均胰岛素剂量为39.00±14.19U/d，2例患者因个人原因在随访期完成第2次随访后退出。<br>　　2、研究期间，患者的胰岛素日剂量呈明显下降趋势（p＜0.001），与基线时相比，治疗期结束时、治疗期结束后6个月和12个月时胰岛素减量分别为28.89%、42.72%、38.72%，总有效率分别为86.36%、81.82%、68.18%，共3例患者停用胰岛素，至随访结束均未再使用胰岛素。<br>　　3、与基线时相比，GA水平在每次干细胞治疗后及治疗期结束后1个月时均明显下降（均p＜0.05）；HbA1c水平在治疗期结束时及治疗期结束后3个月时均明显下降（均p＜0.001）；总胆固醇（totalcholesterol，TC）水平在每次干细胞治疗后及治疗期结束后1个月时均明显降低（均p＜0.05）；低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）水平在第2、第3次干细胞治疗后及治疗期结束后1个月时均明显降低（均p＜0.05）；馒头餐后2小时C肽水平在治疗期结束时明显增高（p＜0.001）；TIR在每次干细胞治疗后均明显上升（均p＜0.05）。<br>　　4、根据胰岛功能将患者分组，基线时胰岛素剂量及TIR均无组间差异，而干细胞治疗后，基线FCP＞1.21ng/mL者比基线FCP≤1.21ng/mL者的胰岛素日剂量减量更明显（p＜0.05），基线P1hCP≥2.63ng/mL者、基线P2hCP≥3.44ng/mL者分别比基线P1hCP＜2.63ng/mL者、基线P2hCP＜3.44ng/mL者的TIR更高（均p＜0.05）。根据血脂水平将患者分组，基线时胰岛素剂量无组间差异，而在干细胞治疗后，基线TC≤5.34mmol/L者、基线LDL-C≤3.25mmol/L者分别比基线TC＞5.34mmol/L者、基线LDL-C＞3.25mmol/L者的胰岛素日剂量减量更明显（均p＜0.05）。推测胰岛功能和血脂水平影响干细胞治疗效果。<br>　　5、低血糖为研究期间最常见的不良反应，其他不良反应有发热、乏力和皮疹，对症处理后均好转，未发生严重不良反应。<br>　　二、胰岛功能明显减退的糖尿病患者<br>　　1、20例胰岛功能明显减退的糖尿病患者包含男性15例，女性5例，平均年龄为51.05±11.26岁，平均胰岛素剂量为34.70±12.82U/d。<br>　　2、干细胞治疗后，患者的胰岛素日剂量呈明显下降趋势（p＜0.001），6次干细胞治疗后总有效率分别为20%（4/20）、65%（13/20）、70%（14/20）、80%（16/20）、80%（16/20）和75%（15/20），其中2例患者分别在第4和第5次干细胞输注后停用胰岛素。<br>　　3、与基线时相比，干细胞治疗后患者的HbA1c和GA水平明显降低（均p＜0.05）；高密度脂蛋白胆固醇、空腹C肽和TIR明显增高（均p＜0.05）；空腹IL-6、IL-1β、MDA和餐后1小时MDA水平明显降低（均p＜0.05）。<br>　　4、根据胰岛功能将患者分组，基线时TIR无组间差异，而干细胞治疗后，基线FCP≥0.44ng/mL者、基线P2hCP＞1.20ng/mL者分别比基线FCP＜0.44ng/mL者、基线P2hCP≤1.20ng/mL的TIR更高（均p＜0.05）。根据TC、LDL-C等血脂代谢指标将患者进行分组，治疗效果均无组间差异，推测胰岛功能影响干细胞治疗效果。<br>　　5、低血糖仍为最常见的不良反应，而其他不良反应均未发生。<br>　　研究结论<br>　　1、本研究为首次应用人脱落乳牙牙髓干细胞外周静脉输注治疗糖尿病的临床研究，期间未观察到严重不良反应，证实该治疗方法简便安全。<br>　　2、人脱落乳牙牙髓干细胞能有效改善糖尿病患者的血糖代谢、血脂代谢及胰岛功能，减少患者胰岛素剂量，甚至个别患者在较短的治疗周期内就能停用胰岛素。<br>　　3、人脱落乳牙牙髓干细胞治疗后糖尿病患者的炎症因子和氧化应激因子水平明显降低。<br>　　4、胰岛功能状态是影响人脱落乳牙牙髓干细胞治疗糖尿病疗效的重要因素之一。