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摘要本研究发现：<br>　　1.应用3D打印指导下的试模，加深加宽尺神经沟，改善了肘管内环境，减少了尺神经的物理压迫，同时不破坏尺神经伴行血管，保留正常的解剖结构及走行位置，临床疗效满意。<br>　　2.应用彩色多普勒超声诊断仪测定计算肘管指数，量化尺神经沟成型，避免了切除过多造成肱骨内上髁骨折，过少则减压不充分的问题。<br>　　3.通过高频超声对尺神经常见五个卡压部位正常CSA的测定发现，尺神经在不同的测量点CSA数值不同，在年龄、性别之间CSA数值存在差异，为进一步诊断尺神经卡压程度提供临床参考数据。<br>　　第一部分 3D打印下的尺神经沟成型术在中重度肘管综合征治疗中的临床研究<br>　　目的：<br>　　本研究旨在介绍一种尺神经沟加深加宽的手术方法，根据高频超声检测并计算出的健康成年人肘管指数的概念，结合先进的医学3D打印技术指导下的精准肘管扩大成型术，打造个性化手术方案，将原肘关节内后侧骨韧带共同构成的尺神经管经CT扫描计算后，计算机辅助测量指导下，骨钻标准化打磨增生骨赘扩大肘管，同时应用软组织覆盖，将尺神经松解后重新还纳入扩大的肘管内，完全按照尺神经生理走行，不需要前置。最大程度避免术后瘢痕压迫及易激惹的缺陷，保证了神经原位伴行血管营养，不影响关节活动度。<br>　　方法：<br>　　经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会同意，本研究根据顾玉东分型筛选收集来自于河北省沧州中西医结合医院共40例肘关节骨性关节炎导致的中重度肘管综合征患者。术前根据3D打印技术设计个性化的手术导板，根据肘管指数设计切除骨量的“试模”，术中将增生骨赘及唇缘切除，应用“试模”验证加深加宽程度，肘管成型后缝回关节囊及软组织，将神经原位松解后还纳，延长修复弓状韧带。术后随访至少12个月，对患者术前后的握力、三指捏力、侧方捏力、环小指两点辨别觉、神经传导速度、VAS评分、DASH评分进行对比。<br>　　结果：<br>　　术后所有患者均未出现肘关节内侧不稳定，肘关节疼痛及屈肌无力，未出现伤口感染及神经脱位。术前术后对比显示握力、三指捏力、侧方捏力、环小指两点辨别觉、神经传导速度、VAS评分、DASH评分均显著提高（Plt;0.05），有统计学意义。<br>　　小结：<br>　　3D打印指导下的精准肘管成型结合尺神经松解术，治疗由肘关节骨性关节炎引起的中重度肘管综合征，不影响尺神经正常解剖结构及走行位置，疗效确切，适宜临床推广应用。<br>　　第二部分 彩色多普勒超声诊断仪测定肘管指数对尺神经沟精准成型的指导意义<br>　　目的：<br>　　肘管扩大成型术是治疗肘关节骨性关节炎导致的中重度肘管综合征的有效方法。但肘管扩大成型程度缺少量化标准，本研究的目的为通过高频超声对正常成年健康志愿者肘管宽度深度进行测量，得到肘管指数：深度/宽度的比值，指导临床进行精准尺神经沟扩大成型。<br>　　方法：<br>　　经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会同意，本研究招募正常成年健康志愿者200人，平均年龄33.0岁（22-52岁），其中男性65人，女性135人，体重指数在正常范围（BMI：18.5-28kg/m2）。由我院超声诊断科高年资医师通过彩色多普勒超声诊断仪（ACUSONS3000西门子），测量志愿者弓状韧带覆盖下的肘管骨性结构的深度，宽度，以及骨性肘管的容积。数据测量三次取平均值，计算得出肘管指数，即深度/宽度的比值。由数据收集人员进行汇总、录入数据库，由专业统计人员进行数据统计学分析。<br>　　结果：<br>　　2021年7月至2022年2月，本研究招募正常成年健康志愿者200人，平均年龄33.0岁（22-52岁），其中男性65人，女性135人，体重指数均在正常范围（BMI18.5-28kg/m2）。右肘关节尺神经沟深度为3.82±0.68mm，宽度为14.47±1.52mm，肘管指数为0.27±0.05，左肘关节尺神经沟深度为3.83±0.64mm，宽度为13.92±1.85mm，肘管指数为0.28±0.05，不同肢别之间比较，深度、宽度以及肘管指数均未见统计学差异（Pgt;0.05）；男性志愿者尺神经沟深度为3.81±0.64mm，宽度为14.18±1.80mm，肘管指数为0.27±0.05，女性志愿者尺神经沟深度为3.83±0.67mm，宽度为14.21±1.73mm，肘管指数为0.27±0.06，不同性别之间比较，深度、宽度以及肘管指数均未见统计学差异（Pgt;0.05）；<br>　　小结：<br>　　在尺神经肘部周围常见的五处压迫中，肘管处是最常发生尺神经卡压的部位，对于伴有肘关节退行性病变的患者，尺骨鹰嘴内侧肌肱尺关节唇缘增生的骨赘突入至肘管内，缩小了肘管容积，对行走途中的尺神经造成卡压，同时不平整光滑的骨床也会造成尺神经的摩擦及牵拉。肘管扩大成型术是将增生变窄变浅的尺神经沟扩大加深，后将尺神经还纳其中，不破坏尺神经的血运，不改变尺神经的生理结构及位置，但切骨范围只是凭感觉，缺少量化标准。本研究应用彩色多普勒超声，通过对200名健康成年志愿者肘管宽度及深度的测定，计算出平均肘管指数，为肘关节扩大成型术中提供量化标准，避免了因切骨太过导致的肘关节不稳、医源性骨折，以及切骨过少导致的减压不充分的风险。<br>　　第三部分 正常肘管的高频超声检测及临床意义<br>　　目的：<br>　　尺神经在上肢走行过程中，各部位的横截面积存在差异，目前国内没有相应的参考数值，本研究旨在对正常肘管的各项数据应用高频超声进行检测，为临床提供参考。<br>　　方法：<br>　　经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会同意，本研究招募正常成年健康志愿者200人，平均年龄33.0岁（22-52岁），其中男性65人，女性135人，体重指数在正常范围（BMI：18.5-28kg/m2）。由我院超声影像科高年资技师彩色多普勒超声诊断仪（ACUSONS3000西门子），测量志愿者肘关节伸直位和极度屈曲位两个体位的肱骨内上髁近端7cm、肘管入口、肱骨内上髁顶点处、肘管出口、尺神经入肌点五个部位的尺神经横截面积、尺神经神经束的数量和肘管在两个这两个体位时的容积变化。由数据收集人员进行汇总、录入数据库，由专业统计人员进行数据统计学分析。<br>　　结果：<br>　　肘关节伸直时，所有的尺神经都在尺神经沟内，在肘关节内侧副韧带后束(posterior Medial collateral ligament of elbow pMCL)浅层通过。pMCL在超声下显示为一条起自肱骨内上髁髁后沟底部桡侧至尺骨鹰嘴尺侧边缘的纤维束状结构。肘关节伸直时，pMCL松弛的平铺在尺神经沟底层；肘关节屈曲时，该韧带紧张使尺神经沟变浅。随着肘关节屈曲较大的增加，尺神经越来越远离肘关节基底。超声下尺神经横截面积呈筛网状低回声图像，横截面积呈类圆形，肘关节伸直时肘管呈类圆形，尺神经CSA占肘管容积的19.57%；极度屈肘时肘管变扁，尺神经CSA占肘管容积的36.00%。在五个发生尺神经卡压的常见部位测量尺神经的CSA时发现：肘关节伸直时尺神经CSA分别为：0.09（0.03）cm2、0.09（0.03）cm2、0.08（0.02）cm2、0.05（0.00）cm2、0.08（0.03）cm2。肘管容积：0.44（0.15）cm2。肘关节极度屈曲时尺神经CSA分别为：0.09（0.03）cm2、0.09（0.03）cm2、0.07（0.03）cm2、0.06（0.02）cm2、0.08（0.03）cm2。肘管容积：0.24（0.15）cm2。<br>　　肘关节伸直及极度屈曲状态下，尺神经CSA无差异（Pgt;0.05），但肘管容积有明显差异（Plt;0.05）。对比受试者左右侧肢体尺神经CSA无明显差异（Pgt;0.05）。性别因素对尺神经CSA也没有影响（Pgt;0.05）。<br>　　肘管支持带（CTR）起自肱骨内上髁顶端内侧止于尺骨鹰嘴的后内侧，其起点及止点均在pMCL起止点的浅层，伸肘时量韧带松弛而肘管容积最大为0.44（0.15）cm2，屈曲时两韧带均紧张肘管容积最小为0.24（0.15）cm2。<br>　　本研究发现57/200的尺神经在肘关节屈伸活动中在肘管内部31例存在尺神经完全脱位，26例存在尺神经半脱位，脱位（半脱位）率28.5%。在尺神经脱位的31例志愿者中，超声没有发现肘管支持带（CTR）的存在，半脱位者则显示不清。当肘关节屈曲时，由于pMCL的紧张使尺神经向浅层移动，在没有肘管支持带的情况下，尺神经滑到了肱骨内上髁的前方屈肌腱表面。但尺神经脱位前后CSA无明显变化。12例患者有滑车上肘肌存在。<br>　　小结：<br>　　1.尺神经在肘关节附近可以触及，在五个常见卡压部位神经CSA稍有差别，但与肢侧及性别无关。<br>　　2.肘关节内侧副韧带后束（pMCL）和肘管支持带（CTR）在肘管内部尺神经稳定方面起着决定性的作用。屈肘时两条韧带紧张，尺神经变得扁平，可能是造成尺神经卡压的直接原因。<br>　　3.CTR缺失会造成尺神经动态半脱位或脱位，由于屈肘时pMCL紧张使尺神经远离肘管底部，尺神经浅层无CTR束缚则造成尺神经脱位。尺神经脱位不是造成肘管综合征的直接原因，但肱骨内上髁对脱位神经的反复刺激会引起肘管综合征。<br>　　4.滑车上肘肌存在于健康人群（6%），CTR是滑车上肘肌的残余部分，滑车上肘肌的存在不会对尺神经稳定性造成影响，存在滑车上肘肌和正常CTR结构的健康志愿者的尺神经的CSA对比没有统计学差异（Pgt;0.05）。