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摘要免疫功能障碍参与了脓毒症的发生发展，与脓毒症患者的预后密切相关。自然杀伤(NK)细胞作为固有免疫的重要成员，是机体抵御感染的第一道防线。单核细胞人白细胞抗原(mHLA)-DR是MHCⅡ类分子，能够将经过处理的抗原肽呈递给T细胞，影响适应性免疫的强度。既往研究中更多关注了mHLA-DR与脓毒症预后的关系，但是NK细胞同样在免疫反应中发挥了重要作用，因此我们推测NK细胞联合mHLA-DR能够更好预测脓毒症患者的预后。<br>　　目的：探讨NK细胞联合mHLA-DR与脓毒症患者预后的相关性。<br>　　方法：本研究为单中心、回顾性、观察性研究。纳入2016年12月2日至2020年10月20日期间收治东南大学附属中大医院重症医学科的≥18岁的、入科时根据sepsis-3标准诊断为脓毒症的患者，记录其住院号、年龄、性别、BMI、入院时间、入ICU时间、出ICU时间、出院时间、诊断、入科时体温、呼吸频率、心率、平均动脉压、SOFA评分、APACHEⅡ评分、合并症、器官功能衰竭情况（包括：呼吸、凝血、循环、肝、肾、中枢神经系统，其中SOFA≥3分定义为该器官功能衰竭）、CRP、PCT、IL-6、血常规、NK细胞和mHLA-DR，以及28天存活情况、出ICU时存活情况、出院时存活情况。<br>　　比较存活组和死亡组的特点，采用单因素和多因素Cox回归分析，明确NK细胞计数和mHLA-DR比例与脓毒症患者28天病死率的相关性，采用ROC曲线和约登指数计算NK细胞计数和mHLA-DR比例预测脓毒症患者28天存活率的最佳预测阈值(cut-off值)，根据cut-off值将患者分为高NK/mHLA-DR水平组和低NK/mHLA-DR水平组，比较不同组的存活情况。根据NK细胞计数和mHLA-DR比例的cut-off值将患者分为4组（Ⅰ：低NK细胞计数且低mHLA-DR比例；Ⅱ：高NK细胞计数且低mHLA-DR比例；Ⅲ：低NK细胞计数且高mHLA-DR比例；IV：高NK细胞计数且高mHLA-DR比例），比较四组的特点，采用K-M曲线、单因素及多因素Cox回归分析四组的28天生存情况，并比较四组的ICU病死率和住院病死率。<br>　　结果：1.患者的基线特征<br>　　研究期间共有3025名符合纳入标准的脓毒症患者，共排除2037名患者，最终纳入988名患者。患者的28天病死率为21.1%，ICU病死率为21.9%，住院病死率为23.8%。与存活组相比，死亡组患者的年龄显著增高，BMI显著降低，SOFA评分[8(5,11)vs.12(8,15)分,P＜0.001]和APACHEⅡ评分[17(13,23)vs.24(18,29)分,P＜0.001]显著增高，合并心血管系统疾病及糖尿病的比例显著增高，CRP、PCT和IL-6均显著升高，淋巴细胞计数、单核细胞计数显著降低，合并器官功能衰竭的比例显著增高。<br>　　与存活组患者相比，死亡组患者的NK细胞计数显著降低[85.8(44.5,160.7)vs.61.1(29.2,135.9)个/μL,P＜0.001]，mHLA-DR比例显著降低[76.6(50.6,92.0)vs.67.6(42.1,87.2)%,P＜0.001]。<br>　　2.NK细胞与mHLA-DR和脓毒症患者28天病死率的相关性<br>　　2.1NK细胞与脓毒症患者28天病死率的相关性<br>　　由于NK细胞计数呈偏态分布，因此对其进行log转换，得到log NK。单因素分析中，log NK增加与脓毒症患者28天病死率降低显著相关(HR0.79,95%CI0.69-0.90,P＜0.001)。校正年龄、性别、BMI、APACHEⅡ评分、是否合并糖尿病、是否合并器官功能衰竭、心率、平均动脉压和CRP后，log NK增加仍与脓毒症患者28天病死率降低显著相关(HR0.82,95%CI0.71-0.95,P=0.007)。<br>　　NK细胞计数预测脓毒症患者28天存活的ROC曲线下面积为0.58(95%CI0.53-0.62)，cut-off值为43.72个/μL，敏感度为75.6%，特异度为40.4%，阳性预测值为82.6%，阴性预测值为30.7%。<br>　　根据cut-off值将患者分为高NK细胞组(NK细胞计数≥43.72个/μL)和低NK细胞组(NK细胞计数＜43.72个/μL)，NK细胞计数≥43.72个/μL的患者28天病死率显著低于NK细胞计数＜43.72个/μL的患者[124(17.4%)vs.84(30.7%),P＜0.001]。单因素Cox回归分析提示，相较NK细胞计数≥43.72个/μL的患者，NK细胞计数＜43.72个/μL的患者28天病死率显著增加(HR1.93,95%CI1.47-2.55,P＜0.001)。校正年龄、性别、BMI、APACHEⅡ评分、是否合并糖尿病、是否合并器官功能衰竭、心率、平均动脉压和CRP后，相较NK细胞计数≥43.72个/μL的患者，NK细胞计数＜43.72个/μL与脓毒症患者28天病死率增加仍有显著相关性(HR1.77,95%CI1.30-2.40,P＜0.001)。<br>　　2.2mHLA-DR与脓毒症患者28天病死率的相关性<br>　　单因素Cox回归分析提示，mHLA-DR比例增加与脓毒症患者28天病死率降低有显著相关性(HR0.99,95%CI0.98-0.99,P＜0.001)。校正年龄、性别、BMI、APACHEⅡ评分、是否合并糖尿病、是否合并器官功能衰竭、心率、平均动脉压和CRP后，mHLA-DR比例增加与脓毒症患者28天病死率降低仍有显著相关性(HR0.99,95%CI0.99-1.00,P=0.022)。<br>　　mHLA-DR比例预测脓毒症患者28天存活的ROC曲线下面积为0.58(95%CI0.54-0.62)，cut-off值为47.62%，敏感度为77.7%，特异度为35.1%，阳性预测值为81.8%，阴性预测值为29.6%。<br>　　根据cut-off值将患者分为高mHLA-DR组(mHLA-DR比例≥47.62%)和低mHLA-DR组(mHLA-DR比例＜47.62%)，mHLA-DR比例≥47.62%的患者28天病死率显著低于mHLA-DR比例＜47.62%的患者[135(18.2%)vs.73(29.4%),P＜0.001]。单因素Cox回归分析提示，相较mHLA-DR比例≥47.62%的患者，mHLA-DR比例＜47.62%的患者28天病死率显著增加(HR1.75,95%CI1.31-2.32,P＜0.001)。校正年龄、性别、BMI、APACHEⅡ评分、是否合并糖尿病、是否合并器官功能衰竭、心率、平均动脉压和CRP后，相较mHLA-DR比例≥47.62%的患者，mHLA-DR比例＜47.62%与脓毒症患者28天病死率增加仍有显著相关性(HR1.45,95%CI1.06-2.00,P=0.022)。<br>　　3.NK细胞联合mHLA-DR与脓毒症患者预后的相关性<br>　　3.1四组患者的基线特征<br>　　根据NK细胞计数的cut-off值(43.72个/μL)和mHLA-DR比例的cut-off值(47.62%)将患者分为4个代表不同免疫状态的组(Ⅰ：低NK细胞计数且低mHLA-DR比例；Ⅱ：高NK细胞计数且低mHLA-DR比例；Ⅲ：低NK细胞计数且高mHLA-DR比例；Ⅳ：高NK细胞计数且高mHLA-DR比例)。4组患者在年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分、心率以及合并心血管疾病的比例上均有显著差异。Ⅳ组患者的CRP、PCT和IL-6最低，淋巴细胞计数最高。4组的器官功能衰竭比例存在显著差异(以上P＜0.05)。<br>　　3.2四组患者的生存情况<br>　　四组的28天病死率分别为41.7%、21.7%、24.7%和16.2%，K-M曲线显示四组的28天存活率存在显著差异(P＜0.001)。单因素Cox回归分析中，将Ⅳ组作为参考，其它三组的病死率均显著增加，其中Ⅲ组的HR为1.63(95%CI,1.14to2.33;P=0.008)，Ⅱ组的HR为1.41(95%CI,0.94to2.09;P=0.094)，Ⅰ组的HR为3.06(95%CI,2.11to4.45;P＜0.001)。校正年龄、性别、BMI、APACHEⅡ评分、是否合并糖尿病、是否合并器官功能衰竭、心率、平均动脉压和CRP后，Ⅲ组的HR为1.55(95%CI,1.05to2.31;P=0.029)，Ⅱ组的HR为1.24(95%CI,0.81to1.91;P=0.33)，Ⅰ组的HR为2.57(95%CI,1.66to3.96;P＜0.001)。<br>　　结论：NK细胞或mHLA-DR水平的降低与脓毒症患者的不良结局密切相关，其中低NK细胞计数合并低mHLA-DR比例的患者的病死率最高，提示脓毒症的免疫调控需要同时关注NK细胞和mHLA-DR的水平。