检索历史 清除

摘要随着社会发展和医疗模式的转变，人民对医疗服务和健康提出更高的需求。作为医疗系统不可或缺的重要力量，护士的身心健康状况也受多重因素影响，临床工作量大、工作可替代性差等原因使其成为隐性缺勤的高发人群。隐性缺勤是由于健康问题导致护士注意力下降，无法专注于工作，造成工作效率降低、生产力受损的现象。长期隐性缺勤不仅恶化自身健康状况，降低护理质量，增加医疗风险，同时也可能带来经济损失。因此，有必要关注护士的隐性缺勤现象，分析影响因素，探讨其带来的不良后果，并提出综合防控对策，对促进护士健康、提高护理质量、稳定护理队伍具有重要意义。<br>　　【目的】<br>　　了解研究对象隐性缺勤状况，基于社会生态学理论，从个体、家庭、工作、组织和环境方面分析护士隐性缺勤影响因素，以工作要求－资源模型为理论框架，构建隐性缺勤影响因素的作用路径，在努力－恢复理论的指导下，进一步探讨隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿的影响，量化隐性缺勤所致的生产力损失。在定量研究的基础上，深入访谈护士和护理管理者，以改善护士身心健康状况、预防隐性缺勤为目的提出护士隐性缺勤防控的综合性对策建议，为卫生资源配置、制定政策促进护理队伍稳定发展提供科学依据。<br>　　【方法】<br>　　采用定量研究和定性研究相结合的混合研究方法，其中定量研究分两部分。<br>　　（1）定量研究一：采用方便抽样法，于2018年3月-7月选取在某三级甲等医院工作至少一年、调查期间在职在岗并且自愿参与本研究的护士作为研究对象，主要用于研究护士隐性缺勤状况、影响因素及作用路径、隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿的影响。共纳入1008名护士，调查问卷主要包括护士社会人口学特征、行为生活方式及身心健康状况、家庭特征、工作特征、隐性缺勤、心理资本、家庭功能、职业认同、精神薪酬满意度、职业倦怠、组织公平性、社会支持、留职意愿、主观幸福感等信息。使用IBMSPSS24.0软件、AMOS23.0软件、Mplus8.3软件、R4.1.0软件对定量研究数据进行分析，包括验证性因子分析、潜在剖面分析、单因素t检验、方差分析、多重线性回归分析、随机森林模型、中介效应、结构方程模型、多群组路径分析等。P＜0.05为差异有统计学意义。<br>　　（2）定量研究二：考虑到量化护士隐性缺勤这一问题带来的生产力损失的实际意义，以及能够更为直观地展现隐性缺勤的后果，我们进一步开展了评估护士隐性缺勤所致的生产力损失研究。上述研究未收集生产力损失相关信息，受疫情等因素的影响，考虑到研究实施的便利性，采用方便抽样法，于2022年6月-10月选取在某医疗集团工作至少一年、调查期间在职在岗并且自愿参与本研究的护士为研究对象，以网络问卷平台问卷星的形式发放问卷。共纳入1630名护士，调查问卷主要包括护士社会人口学特征、行为生活方式及自评健康状况、健康相关生产力损失等信息。使用IBMSPSS24.0软件进行数据分析，包括卡方检验、Mann-WhineyU检验等。P＜0.05为差异有统计学意义。借助人力资本法估算隐性缺勤所致的经济损失。<br>　　（3）定性研究：为深度挖掘护士隐性缺勤背景因素、消极后果，并从护士和护理管理者的角度倾听改善隐性缺勤的建议，本研究采用立意抽样法，于2022年12月，选取15名在医院工作的护士/护理管理者进行半结构式访谈。利用“腾讯会议”办公软件语音转文字功能，将录音转为文本资料，导出以Word文档保存，采用主题框架分析法进行资料分析。<br>　　【结果】<br>　　（1）1008名护士中，隐性缺勤总分为13.14±4.08，56.5%的护士发生了高水平隐性缺勤。采用潜在剖面分析法将隐性缺勤分为5个类别，每个类别各有特点，5种潜在类别的护士人数分别占总样本量的31.4%、18.0%、34.8%、3.0%和12.8%。<br>　　（2）多因素分析结果显示，职称、高危心理障碍、职业倦怠、组织公平性、自评健康状况、社会支持是护士隐性缺勤的独立影响因素。个体因素方面，与护士及以下职称者相比，副主任护师及以上的护士隐性缺勤水平更低（B=-1.602,β=-0.129,P＜0.001），有高危心理障碍的护士隐性缺勤水平高于没有高危心理障碍的护士（B=2.485,β=0.290,P＜0.001），自评健康状况越差，护士隐性缺勤水平越高（B=0.576,β=0.095,P=0.001）。工作相关因素方面，发生职业倦怠的护士隐性缺勤水平高于非职业倦怠者（B=1.639,β=0.198,P＜0.001）。组织与环境因素方面，随着护士组织公平性（B=-0.054,β=-0.156,P＜0.001）和社会支持（B=-0.033,β=-0.085,P=0.006）水平的提高，其隐性缺勤水平降低。随机森林回归模型中，采用%IncMSE、IncNodePurity两个指标衡量隐性缺勤影响因素的重要性排序，结果提示，均排在前列的变量包括高危心理障碍、组织公平性、社会支持、职业倦怠、职业认同、心理资本。<br>　　（3）隐性缺勤影响因素的作用路径分析结果显示，心理资本/职业认同/精神薪酬满意度在工作压力与隐性缺勤的关系中起部分中介作用，中介效应值分别为0.385（95%CI：0.250-0.540）、0.398（95%CI：0.262-0.546）、0.222（95%CI：0.104-0.352），工作压力主要通过职业倦怠/心理健康状况作用于隐性缺勤，效应值分别为0.536（95%CI：0.262-0.842）、0.696（95%CI：0.492-0.912）。心理资本/职业认同/精神薪酬满意度/职业倦怠/心理健康状况在组织公平性与隐性缺勤的关系中起部分中介作用，中介效应值分别为-0.030（95%CI：-0.039-（-0.021））、-0.035（95%CI：-0.047-（-0.025））、-0.024（95%CI：-0.036-（-0.014））、-0.083（95%CI：-0.103-（-0.067））、-0.042（95%CI：-0.054-（-0.032））。心理资本/职业认同/精神薪酬满意度/职业倦怠/心理健康状况在社会支持与隐性缺勤的关系中起部分中介作用，中介效应值分别为-0.042（95%CI：-0.058-（-0.026））、-0.052（95%CI：-0.070-（-0.034））、-0.029（95%CI：-0.043-（-0.015））、-0.090（95%CI：-0.111-（-0.071））、-0.057（95%CI：-0.070-（-0.045））。心理资本、职业认同、精神薪酬满意度、职业倦怠和心理健康状况在工作压力、组织公平性和社会支持与隐性缺勤的关系中发挥链式中介作用。<br>　　（4）分别有43.2%、43.6%的护士主观幸福感和留职意愿处于中低水平。隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿的影响分析结果显示，调整协变量后，隐性缺勤是主观幸福感和留职意愿的独立影响因素，且隐性缺勤负向预测主观幸福感（B=-0.553,β=-0.180,P＜0.001）和留职意愿（B=-0.020,β=-0.120,P＜0.001）。工作要求和工作资源因素通过隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿的作用路径分析结果表明，工作压力对主观幸福感（B=-5.174，β=-0.270,P＜0.001）、留职意愿（B=-0.140，β=-0.135,P＜0.001）有直接负向影响，也可以通过隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿产生间接影响，多群组路径分析检验链式中介模型在家庭功能良好和家庭功能差群体中的差异性结果显示，家庭功能良好组的工作压力对留职意愿的作用路径系数（绝对值）显著大于家庭功能差组（P=0.020）。组织公平性对主观幸福感（B=0.144，β=0.136,P＜0.001）、留职意愿（B=0.014，β=0.243,P＜0.001）有直接正向影响，也可以通过隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿产生间接影响，家庭功能在这一路径的调节作用不显著。社会支持对主观幸福感（B=0.275，β=0.231,P＜0.001）、留职意愿（B=0.018，β=0.282,P＜0.001）有直接正向影响，也可以通过隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿产生间接影响，多群组路径分析结果显示，家庭功能良好组的社会支持对隐性缺勤（P=0.002）的作用路径系数（绝对值）、社会支持对主观幸福感（P=0.038）和留职意愿（P=0.004）的作用路径系数均显著大于家庭功能差组。<br>　　（5）健康相关生产力损失评价结果显示，1630名护士总体工作时间损失为23747.4小时，其中缺勤时间为1900.5小时，占总体工作时间损失的8.0%，隐性缺勤时间为21846.9小时，占总体工作时间损失的92.0%。根据时薪计算了过去一年内不同收入水平护士健康相关生产力损失情况，月平均收入在5000元及以下者，缺勤所致的生产力年损失小于等于2075250元，隐性缺勤所致的生产力年损失小于等于14860350元；月平均收入在5001~10000元者，缺勤所致的生产力年损失为739500~1479000元，隐性缺勤所致的生产力年损失为11950200~23900400元；月平均收入在10000元以上者，缺勤所致的生产力年损失大于72000元，隐性缺勤所致的生产力年损失大于11919600元。在同等收入水平下，隐性缺勤所致的生产力年损失明显高于缺勤所致的生产力年损失。<br>　　（6）定性访谈结果显示，影响护士隐性缺勤的因素分为个体因素（健康状况、经济状况、自身性格特点）、工作因素（工作压力、工作替代性、工作责任感和使命感）、组织因素（病假管理制度、人力资源配置、组织文化、管理能力）、团队因素（调换不便、增加同事负担）、环境因素（突发公共卫生事件）。护士隐性缺勤可能带来的后果包括个体层面（身心健康、离职意愿）、患者层面（护理服务质量和患者安全、患者满意度和护患关系）、组织层面（医院声誉）。护士和护理管理者希望从注重自身健康管理、积极应对压力、合理配置人力资源、制定合理的工作制度、推动护理人才队伍高质量建设、提高护士薪酬待遇和社会地位以及构建和谐的医院文化、注重人文关怀等方面改善隐性缺勤现象。<br>　　【结论】<br>　　（1）护士隐性缺勤问题有待改善，且存在个体间的异质性，应引起护理管理者的重视，并根据不同特征群体采取有针对性的干预措施。<br>　　（2）个体因素（职称、自评健康状况、高危心理障碍）、工作相关因素（职业倦怠）、组织和环境因素（组织公平性、社会支持）是护士隐性缺勤的独立影响因素。在影响因素的重要性排序中，高危心理障碍、组织公平性、社会支持、职业倦怠、职业认同、心理资本变量位居前列。对这些因素进行识别和干预，有利于管理者早期发现护士隐性缺勤风险，采取综合应对策略。<br>　　（3）工作压力、组织公平性、社会支持对隐性缺勤的影响均受到了心理资本、职业认同、精神薪酬满意度、职业倦怠、心理健康状况的简单中介和多重链式中介影响。并且工作压力、组织公平性、社会支持之间存在互动关系，同时作为触发因素激活个体心理动机过程，扩展了工作要求－资源模型应用于隐性缺勤影响因素作用路径研究的理论模式。<br>　　（4）隐性缺勤对主观幸福感和留职意愿有负向预测作用。工作压力对主观幸福感和留职意愿的负向作用受到隐性缺勤中介的影响，而组织公平性和社会支持分别直接或通过隐性缺勤间接对主观幸福感和留职意愿产生正向影响。首次探讨并验证家庭功能在上述路径中的调节作用，护理管理者在关注隐性缺勤前因变量的同时，也应考虑其带来的消极影响，并通过实施家庭友好计划等措施，提高护士主观幸福感和留职意愿。<br>　　（5）隐性缺勤所致的生产力损失不容忽视。在健康相关生产力损失评价中，护士隐性缺勤时间占总体工作时间损失的比例远高于缺勤，并且隐性缺勤所致的生产力年损失明显高于缺勤所致的生产力年损失。<br>　　（6）护士和护理管理者对隐性缺勤有不同的经历和感受，并从不同层面给出了隐性缺勤发生的原因、消极后果和改善建议。医院管理层应关注护士隐性缺勤问题，采取措施预防和降低隐性缺勤发生。强化社会舆论的积极导向作用、优化护理人力资源配置、建设组织支持环境、强化家庭功能、注重自身健康管理有利于改善隐性缺勤。