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摘要医疗与卫生健康关乎国计民生，我国医疗卫生事业历来得到政府和学界的广泛重视，居民的健康保健与公共卫生问题也日益得到公众的重视。《“健康中国 2030”规划纲要》提出健全医疗保障体系，完善全民医保体系。到 2030 年，全民医保体系成熟定型，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。国家计划到 2025 年底，疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）/按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。DRG 支付方式的突出特点是将财务风险由医保向医院转移，通过风险分担，以期实现医-保-患三方的利益均衡。通过医保机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，倒逼医院加强精细化管理，降低成本，提高医院服务效率；患者住院时间缩短就诊负担减轻；基金从被动“买单”转向“精准付费”。医保机构的精准付费，就是如何科学确定 DRG 医保支付标准。<br>　　科学确定DRG支付标准时，医保机构该考虑哪些因素，医保支付标准与各影响因素之间的影响机理是什么？支付标准的改革对医院和患者产生什么影响？如何利用DRG病组费用结构来确定及优化DRG医保支付标准？这是重要的科学问题。为此本文主要探讨我国DRG支付标准确定及优化的机理，在分析现行DRG 医保支付方式特别是支付标准存在问题的基础上，采用概率论与数理统计中的随机变量及其概率分布以及实证数据检验深入分析在财务风险控制下 DRG支付标准与各因素的影响机理，运用回归分析DRG支付标准改革效果，特别是利用微观数据检验 DRG 支付标准对于医院服务效率以及患者医疗负担的影响，同时结合DRG病组费用结构确定DRG支付标准的基本范围，最后探讨了DRG支付标准改革对于中国医疗卫生体制改革的政策启示。具体研究如下：<br>　　（1）分析医保支付改革历程，通过发展历程的时间轴可以看出医保支付方式制度变迁深层次的原因是在我国的医保制度体系下，医疗机构、患者、医疗保险机构三方始终处于不断博弈，其博弈最后要形成三方共同利益平衡的结果。通过SWOT分析，可以明显看出DRG的优势和机会，也是目前国家推行DRG的一个主要原因。但是也能看到DRG存在的问题，即支付标准的科学与合理性问题。<br>　　（2）以DRG支付系统为研究对象，从医院收支平衡的视角出发，利用随机变量及其概率分布分析DRG支付标准变动机制，探究各关键因素对DRG支付标准的影响，主要分析了报销成本的期望和方差，病组 k 的亏损概率，报销比例，患病率和人口规模对DRG支付标准的影响，构建了风险控制模型，通过对模型进行数值模拟，研究发现：①支付标准Ck?会随着可报销成本的期望μk的增大而增大，随着报销比例λk的增加而增加；②医院病组k的亏损概率β＜0.5时，支付标准会随着 β 的增加而减少；支付标准会随着可报销成本的标准差σk增加而增加；支付标准会随着患病率pk的增大而减小。若0.5＜β＜1，支付标准会随着β的增加而减小，支付标准会随着可报销成本的标准差σk的增加而减小。③当人口规模 N 非常小时，患者报销的部分越多，医保局支付给医院的支付标准也得越多。当人口规模N非常大的时候，支付标准接近λkμk。<br>　　（3）从医院和患者两个维度实证检验了 DRG 医保支付标准变化对医院的服务效率以及病人负担的影响，主要得出：其一，患者住院天数与医保支付标准呈正相关关系，表明支付标准越低，患者的住院时长越短。其二，医保支付标准与患者总费用成正相关关系，即结余情况较为良好病组，可以适当降低病组医保支付标准，进而控制患者总费用。其三，医保支付标准对患者自付比存在显著正向影响，即提高医保支付标准会导致患者自付比的加大，加重患者医疗负担。即在目前的医疗环境条件及政策下，DRG医保支付标准的下调有利于医院的资源利用率提高，有利于降低病人的负担。<br>　　（4）采用A医院2020年和2021年的FV23病组（高血压，伴有一般并发症与合并症）费用结构数据进行数理统计分析，结果显示：在使医院保证公益性能够得到医保基金的最低补偿的条件下，2021 年支付标准的范围为 3748.36 元与7866.04元之间，2020年为3905.8元与7869.14元之间，2021年上下限比2020年都下降，这符合国家 DRG 改革方向，在保证医院公益性持续经营的基础上，不断精准化医保付费，提高医院精细化管理。<br>　　（5）在分析及借鉴典型国家医保支付方式及 DRG 支付标准的的基础上，以“定基础——定方向——动态调整”的思路确定及优化医保支付标准的思路，提出政策建议：①从医保服务价格测算的依据来看，主要是解决医保支付标准制定过程中的数据信息的准确性，改善医院和医保机构信息收集能力，数据整理能力和数据信息的准确性和可靠性。②从DRG医保支付标准调整方向的无偏性来看，医保支付标准需要结合医院各类病种的收支情况，患者负担等因素考虑医保支付标准的合理性，从多个角度和多个指标综合考虑，确定医保支付标准调整的方向，完善医保支付标准。③从医保支付标准制定的合理性来看，支付标准是需要结合医院的数据反馈情况分析不同病种医保支付标准的具体情况，医保机构应该针对数据信息动态调整 DRG 医保支付标准，提高医保支付标准的合理性。<br>　　本文主要创新有3点：<br>　　（1）基于概率论与数理统计方法设计了DRG医保支付标准模型，已有文献主要是基于流行病学，缺乏管理科学的方法，国内现有文献只看到采用博弈论与委托代理理论对医保支付方式进行研究。本文基于概率论与数理统计构建了财务风险控制下DRG医保支付标准的模型，发现了影响DRG医保支付标准的重要影响因素及其对DRG医保支付标准的影响机理。<br>　　（2）通过DRG医保支付标准改革产生的影响分析以及DRG病组费用结构分析，揭示了DRG医保支付标准对医院及患者的影响机理以及病组费用结构对DRG医保支付标准确定的机理。<br>　　（3）构建了基于“三个维度”确定 DRG 医保支付标准的分析框架，并基于该框架结合具体病组确定了DRG医保支付标准范围，同时基于DRG医保支付标准确定的思路构建了完善DRG医保支付标准确定的政策建议来确保医保价格测算依据的准确性，确保DRG医保支付标准调整方向的无偏性以及提高DRG医保支付标准制定的合理性。