检索历史 清除

摘要背景和目的：<br>　　胆总管结石和胆囊结石是当今世界的常见病，随着人们生活水平的提高和社会老龄化的增加，其发病率有上升趋势。一直以来，腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的首选治疗方法。然而胆囊作为一个重要的消化器官，其基本作用是保护肝脏、胃粘膜、胆囊和结肠免受肝毒性、疏水胆汁酸的影响，并且能够调节血清脂质水平，部分患者会出现胆囊切除术后综合征，包括消化不良、腹泻、胆汁反流性胃炎等，并且罹患小肠和结肠肿瘤的风险略有增加，保留有功能的胆囊对于患者有积极的意义。另外，各种小切开胆囊保胆取石技术亦不断涌现，这些技术虽然保留了胆囊，但都不可避免的需要切开胆囊，而Cajal样细胞分布于整个胆囊，透壁保胆取石术（GPC）在胆囊上切开一窗口，后期该切口的疤痕修复可能对胆囊的运动功能造成一定程度的影响，而胆囊正常的运动功能对防止胆囊胆汁中过量胆固醇形成结晶和沉淀具有重要作用。<br>　　为了做到在保留胆囊取出结石的同时最大限度保留胆囊结构完整和保护其功能，本研究自2018年12月起，对胆总管结石合并胆囊结石的患者，采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术同时处理胆总管结石和胆囊结石，保留胆囊，取尽结石。前瞻性地对48例胆总管结石合并胆囊结石，部分伴急性胰腺炎的患者，采用ERCP同时取出胆总管结石和胆囊结石，评估其有效性及安全性。同时，对比研究ERCP胆总管取石+胆囊取石和ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆总管结石合并胆囊结石的近期及远期疗效。另外，在前期研究的基础上，扩大适应症，探讨ERCP联合体外震波碎石术（ESWL）保胆取石治疗胆总管结石合并较大胆囊结石的可行性。<br>　　方法：<br>　　1.ERCP同时取出胆总管结石和胆囊结石的有效性及安全性<br>　　对48例伴或不伴急性胆源性胰腺炎的胆囊结石合并胆总管结石的患者，基于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）经胆囊管行保胆取石，观察该新型微创治疗方案的技术成功率和临床成功率，观察术中、术后并发症，观察治疗前后患者肝功能等指标变化情况，并对患者进行随访，以期评估ERCP同时取出胆总管结石和胆囊结石的可行性、安全性及有效性。<br>　　2.对比研究ERCP胆总管取石+胆囊取石和ERCP胆管取石+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效<br>　　回顾性分析ERCP保胆取石数据，选取其中临床成功，取尽结石并获得随访的34例患者，匹配同期收入消化内科住院，行ERCP取出胆总管结石后要求转普外科行腹腔镜胆囊切除术且手术成功的28例患者。对比ERCP与ERCP+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效、近期及远期并发症。<br>　　3.ERCP联合ESWL保胆取石治疗胆总管结石合并较大胆囊结石的应用研究<br>　　前期进行的ERCP保胆取石，证实对不超过1cm大小的胆囊结石取石是可行的。本部分拟对胆囊结石在1cm以上，符合保胆适应症且有保胆意愿的患者，采用ERCP联合ESWL保胆取石治疗，探究其可行性。<br>　　结果：<br>　　1.ERCP同时取出胆总管结石和胆囊结石的有效性及安全性<br>　　（1）纳入研究的48例患者，男23例，女25例，平均年龄46.3±14.6岁（21～77岁）。28例诊断胆总管结石、胆囊结石（A组），20例诊断急性胰腺炎、胆总管结石、胆囊结石（B组）。<br>　　（2）48例患者，技术成功率92.86%（44/48），临床成功率77.27%（34/44）；<br>　　（3）A、B两组，人口学资料、术前肝功能及合并慢性病方面，无统计学差异（P＞0.05），在技术成功率、临床成功率及并发症发生率方面，均无明显统计学差异（P＞0.05）。<br>　　（4）所有患者术后肝功能均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。<br>　　（5）总体并发症方面：术中胆囊穿孔1例，发生率2.08%（1/48）；2例出现胰腺炎（4.17%），1例出现急性胆管炎（2.08%），术后并发症发生率6.25%（3/48）。<br>　　（6）随访：获得临床成功的患者共计34例，平均随访27个月（6～40），所有患者术后临床症状均明显改善，随访期间有腹泻症状1例，口服益生菌（枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，2粒/次，1天3次）1周后好转；无反流性胆管炎，无新发疾病，共5例(14.7%)发生胆囊结石复发，无胆囊新发疾病，12个月、18个月、24个月、30个月和36个月的复发率分别为0、2.94%、5.88%、11.76%和14.7%，胆囊结石复发患者4例没有症状，1例略感右上腹隐痛不适。<br>　　2.对比研究ERCP保胆取石和ERCP+LC治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床疗效<br>　　（1）ERCP保胆组：临床成功，取尽结石并获得随访的34例患者，男14例，女20例，年龄21岁~71岁，平均（47.2±13.7）岁，14例术前合并急性胆源性胰腺炎，20例术前无胰腺炎；（ERCP+LC）组：收入消化内科住院，行ERCP取出胆总管结石后要求转普外科行腹腔镜胆囊切除术且手术成功的28例患者，男12例，女16例，年龄25岁~69岁，平均（46.8±14.2）岁，11例术前合并急性胆源性胰腺炎，17例术前无胰腺炎。<br>　　（2）ERCP保胆组无胆管损伤，（ERCP+LC）组出现胆管损伤1例，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组住院总费用分别为（3.98±0.52）万元、（4.03±0.63）万元，差异无统计学意义（P＞0.05）；ERCP保胆组平均住院时间（11.56±2.67）天，（ERCP+LC）组平均住院时间（13.29±1.62）天，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后近期并发症情况，ERCP保胆组术后胰腺炎1例，ERCP-LC组术后切口感染1例，差异无统计学意义（P＞0.05）；<br>　　（3）两组远期并发症发生情况：<br>　　随访2年，ERCP保胆组腹泻1例，（ERCP+LC）组腹泻4例，差异有统计学意义（P＜0.05）;ERCP保胆组反流性胆管炎0例，（ERCP+LC）组反流性胆管炎1例，差异无统计学意义P＞0.05）；期间均无肠梗阻发生；ERCP保胆组胆囊结石复发2例（5.88%），无胆总管结石复发，（ERCP+LC）组胆总管结石复发0例，但总体胆道结石复发情况差异无统计学意义P＞0.05）；胆管狭窄ERCP保胆组发生0例，（ERCP+LC）组出现2例，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCP保胆组与（ERCP+LC）组均无小肠癌、结肠癌、肝癌发生。<br>　　3.ERCP联合ESWL保胆取石治疗胆总管结石合并较大胆囊结石的应用研究<br>　　（1）5例患者，男2例，女3例，平均年龄45.2±19.0岁（23～67岁）。4例诊断胆总管结石、胆囊结石，1例诊断急性胆源性胰腺炎（轻症）、胆总管结石、胆囊结石。<br>　　（2）5例患者，均取得技术成功和临床成功，成功率100%。<br>　　（3）所有患者术后肝功能均较术前明显改善。<br>　　（4）并发症方面：出现胰腺炎1例。<br>　　结论：<br>　　1.基于ERCP的保胆取石手术（ERCP-GPC）治疗胆总管结石合并胆囊结石，具有可行性，且安全、有效，同时能够避免胆囊切除手术相关的并发症，完整保留胆囊的结构，有效保护胆囊的功能；<br>　　2.对于合并急性胆源性的患者，在胰腺炎病情平稳的情况下，并不会增加操作难度，在技术成功率、临床成功率及并发症发生率方面，与无合并胰腺炎组无明显统计学差异，早期取出胆囊结石，可减少等待手术时机窗口内的相关并发症的发生。<br>　　3.ERCP保胆取石组及（ERCP+LC）组在住院费用、术中及术后近期并发症方面无统计学差异；ERCP保胆取石组住院时间短于（ERCP+LC）组，远期并发症方面腹泻、胆管狭窄发生率低于（ERCP+LC）组。<br>　　4.对于胆总管结石合并较大胆囊结石（＞1.0cm）的患者，ERCP联合ESWL保胆取石治疗是可行的。