检索历史 清除

摘要本文主要从以下几方面进行论述：<br>　　第一部分 侧方经骨折椎弓根椎管减压术局部解剖影像学测量<br>　　目的：通过对侧方经骨折椎弓根椎管减压术所涉及的骨结构相关CT影像学准确测量，明确手术操作安全范围，为下一步尸体解剖及临床实验提供基础理论。<br>　　方法：选取我院从2018年9月至2021年8月4年间，行胸腰椎及腰椎CT，而未发现脊柱侧弯、椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、骨肿瘤、骨折等脊柱疾患的患者，年龄17-55岁之间，做为本研究的纳入对象，其中男性30例，女性30例。通过256排螺旋CT测量截骨面与矢状面夹角、旁开距离、截骨面横径、横突长度、关节突外缘矢状径、椎弓根横径及矢状径等指标，然后进行统计和分析。<br>　　结果：男性相同节段左、右两侧指标无统计学差异，女性也遵从上述规律，但是相同节段男性均大于女性，并且有统计学差异。男性与女性截骨面与矢状面最小夹角均在胸12椎，最大夹角均在腰4椎。手术入路旁开后正中线距离最短也在胸12椎，最长距离在腰4椎。截骨面最长径男女均在胸11椎，最短径男性在腰4椎，女性在腰2椎。横突最长径均在腰3椎，最短径均在腰1椎。上关节突外侧缘矢状径腰1椎最短，腰4椎最长。椎弓根横径最宽在腰4椎，最窄在腰1椎。椎弓根矢状径最长在胸12椎，最短在腰4椎。<br>　　结论：CT测量明确了行侧方经骨折椎弓根椎管减压术所需的截骨角度、截骨旁开距离等关键参数，从影像学角度初步验证该术式的可行性。<br>　　第二部分 侧方经骨折椎弓根椎管减压术局部解剖学研究<br>　　目的：通过局部解剖，明确该入路逐层解剖结构，并观察及记录毗邻的重要神经、血管、肌肉的空间位置，同时观察并记录安全操作范围。同时在尸体标本构建椎管内占位模型，并演示整个手术操作过程，为进一步开展临床试验提供基础理论。<br>　　方法：经甲醛固定的成人尸体标本14具，其中男性7例，女性7例；年龄42-73岁，平均年龄56岁；身高153-175cm，平均167cm。观察入路过程中毗邻的重要肌肉、血管及神经组织，测量肌间隙外缘与后正中线距离、椎间孔区域相关径线、腰动脉与上终板的距离、腰骶丛侧方可牵开距离、椎管横向深度等。使用骨水泥建议椎管占位模型，模拟侧方经椎弓根入路椎管减压的减压、重建过程。<br>　　结果：在T11至腰5节段多裂肌旁开后中线距离在1.69+0.28cm~3.23+0.54cm之间；腰髂肋肌旁开后正中线距离在 6.86+1.03cm~7.48+0.57cm之间；而最长肌在腰4平面以下与腰髂肋肌融合，故仅测量腰3平面以上距离后正中线旁开距离，在4.55+0.57cm~4.98+0.89cm之间。椎弓根层面减压前后径在1.05+0.36cm~1.46+0.40cm之间。上、下椎间孔内神经根的垂直径在2.91+0.59cm~3.26+0.54cm之间。腰动脉与椎体上终板的距离在1.21+0.29cm~1.36+0.22cm之间。腰骶丛侧方可牵开距离在0.32+0.09cm0.62+0.07cm之间。椎管横向深度在1.80+0.17cm~2.69+0.33cm之间。通过在尸体标本操作，该入路具有充分的减压操作空间，能够完成减压重建过程。<br>　　结论：侧方经椎弓根入路椎管减压术入路通过腰髂肋肌及腰方肌间隙到达关节突，涉及到腰髂肋及腰方肌，是术中需要重点保护的肌肉；到达关节突外缘后精确的截骨角度可以减少椎弓根的劈裂和硬脊膜的损伤风险，在向侧方推开椎弓根是有一定的限度的，过渡的向外侧推开，有损伤位于椎弓根侧方的腰骶丛风险。侧方减压窗超过1cm，可安全完成椎管内的减压操作。侧方经椎弓根入路椎管减压术从解剖学及尸体标本演示的角度安全可行。<br>　　第三部分 侧方经骨折椎弓根椎管减压后路内固定术的有限元分析<br>　　目的：通过三维有限元法分析，实施相同载荷下，在屈曲、旋转、侧屈等不同工况下，内固定系统及螺钉的应力、位移变化，验证侧方经骨折椎弓根椎管减压后路内固定术的有效性，为下一步临床实验提供生物力学支持。<br>　　方法：建立腰1至腰3椎体脊柱模型、然后构建腰2椎爆裂性骨折，分别建立经传统后路椎管减压三组螺钉内固定术组（实验组1）及侧方经骨折椎弓根椎管减压三组螺钉内固定术（实验组2）模型，在相同载荷下分析不同工况的生物力学特性。<br>　　结果：实验组1与实验组2的整体应力峰值、整体运动位移及钉棒应力峰值接近，实验组2同实验组1一样可以提供稳定的生物力学。<br>　　结论：侧方经骨折椎弓根椎管减压后路内固定术可以有效的恢复脊柱的稳定性，同时提供良好的生物力学。<br>　　第四部分 侧方经骨折椎弓根椎管减压术初步临床应用<br>　　目的：初步验证侧方经骨折椎弓根入路椎管减压术治疗腰椎爆裂性骨折的可行性。<br>　　方法：选择诊断为单节段腰椎爆裂性骨折伴神经损伤、椎间盘形态结构破坏不严重的患者作为纳入研究对象。总共纳入4例患者，行侧方经椎弓根椎管减压、内固定术。对手术一般指标（手术时间、术中失血量、术后引流量）、影像学指标（椎体楔变角、局部后凸Cobb角、椎体前缘高度比值、椎管占位程度）、疗效指标（VAS评分、ODI指数、ASIA分级）进行分析。<br>　　结果：4例患者手术均顺利完成，未出现严重的并发症。手术时间平均175.2min、术中失血量平均220ml，术后引流量平均65ml。可以有效减小Cobb角、椎体楔变角、椎管占位比，良好恢复伤椎前缘高度。在术后功能恢复方面，可以改善ASIA评分，减轻术后VAS疼痛评分及降低ODI指数。<br>　　结论：初步验证了侧方经骨折椎弓根椎管减压术治疗腰椎爆裂性骨折、椎管占位伴神经损伤的可行性。但是该方法为初步的临床应用，入选的样本量少，随访时间短，为非对照性的研究，因此该手术方式的科学性及适用性，下一步需要更大样本量、多中心及前瞻性的研究去验证。