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血浆肝素结合蛋白水平动态变化与脓毒症患者预后的相关性研究

摘要目的:探讨血浆肝素结合蛋白(Heparin-bindingprotein,HBP)水平的动态变化与脓毒症患者预后的相关性。<br>  方法:单中心、前瞻性、观察性研究。选取2021年7月1日至2022年2月28日期间在东南大学附属中大医院重症医学科住院治疗,符合脓毒症Sepsis3.0诊断标准且诊断时间≤48小时的患者。收集患者的人口学信息,包括性别、年龄、体重指数(BMI)、慢性基础病史;感染相关临床资料,包括感染部位、病原学结果;疾病严重程度,包括序贯器官衰竭评分(SequentialOrganFailureAssessment,SOFA)及急性生理和慢性健康评估Ⅱ评分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ,APACHEⅡ);记录患者接受的治疗措施,包括ICU住院期间血管活性药物使用时间、机械通气时间及接受持续肾脏替代治疗的时间;入组当天为D1,测量患者D1、D3和D7血浆HBP水平,并记录D1、D3和D7的实验室检查结果,包括血常规、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)。随访所有患者至28天,根据第28天临床结局将患者分为存活组及死亡组。<br>  比较两组患者血浆HBP水平动态变化的组内及组间差异。分析HBP水平与炎症反应指标、疾病严重程度及结局相关指标的相关性。偏态分布数据采用log转换后进行分析。评估HBP水平动态变化与脓毒症患者28天病死率相关性,通过计算D1、D3、D7HBP水平动态变化预测脓毒症患者28天死亡率的最佳预测阈值。<br>  结果:研究期间共160名脓毒症患者入住ICU,共排除50例患者,110例患者纳入最后分析。其中,存活组82例,死亡组28例,28天病死率25.5%。<br>  1、存活组及死亡组患者的一般情况<br>  存活组和死亡组患者的年龄、性别、BMI、基础疾病、感染病原体、ICU住院时间无差异(P>0.05)。两组间的D1炎症指标,包括白细胞计数、PCT及hs-CRP间的差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组肺部感染的比例明显高于存活组(20.7%vs.57.1%,P=0.007),死亡组患者的APACHEⅡ评分[28(22-32.5)vs.17(13-25.25),P<0.001]和SOFA评分[11(9.25-12.75)vs.7.5(5-10),P<0.001]明显高于存活组患者。与存活组相比,死亡组患者使用血管活性药物比率(100%vs.78%,P=0.007)、接受CRRT治疗比率(60.7%vs.13.4%,P<0.001)更高,28天内无机械通气时间更低[0(0-0)vs.4(2-8),P<0.001]。<br>  2、存活组与死亡组患者血浆HBP水平及其动态变化的比较<br>  死亡组患者的D3HBP[ng/mL,174.78(127.16-227.40)vs.67.69(25.25-144.33),P<0.001]和D7HBP[ng/mL,220.37(165.70-259.07)vs.34.15(15.93-104.98),P<0.001]水平明显高于存活组患者,D1HBP水平无显著差异[ng/mL,144.97(70.95-180.98)vs.88.38(44.87-172.63),P>0.05]。存活组D1、D3、D7血浆肝素结合蛋白水平呈逐渐降低趋势,死亡组D1、D3、D7血浆肝素结合蛋白水平呈逐渐升高趋势。血浆HBP水平D1、D3、D7的变化趋势在存活组与死亡组间存在显著差异(P<0.001)。<br>  存活组患者的HBPc-3d[%,27.34%(-21.82%-63.25%)vs.-76.67%(-127.87%--20.12%),P<0.001]、HBPc-7d[%,52.08%(-32.88%-86.23%)vs.-159.09%(-285.92%--95.36%),P<0.001]水平较死亡组显著升高。<br>  3、血浆HBP水平动态变化与炎症指标动态变化的相关性<br>  通过计算WBC、PCT、hs-CRP的3天及7天的变化,评估不同炎症指标变化之间的相关性。结果显示HBPc-3d水平与PCTc-3d水平呈正相关(r=0.262,P=0.011),与WBCc-3d、hs-CRPc-3d水平不相关(P>0.05)。HBPc-7d水平与hs-CRPc-7d水平呈正相关(r=0.530,P=0.003),与WBCc-7d、PCTc-7d水平不相关(P>0.05)。<br>  4、血浆HBP水平动态变化与疾病严重程度的相关性<br>  根据D1APACHEⅡ评分是否大于21分将患者分为两组,APACHEⅡ>21组的HBPc-3d[%,27.33%(-16.22%-62.33%)vs.-19.93%(-75.35%-38.03%),P=0.007]及HBPc-7d[%,48.79%(-30.72%-86.09%)vs.-88.70%(-176.63%-62.11%),P=0.028]明显低于APACHEⅡ≤21组。<br>  根据D1SOFA评分是否大于8分将患者分为两组,SOFA>8组与SOFA≤8组的HBPc-3d及HBPc-7d无显著差异(P>0.05)。<br>  5、血浆HBP水平动态变化与28天病死率的相关性<br>  单因素Cox回归分析显示log(D3HBP)水平(HR7.431,95%CI1.749-31.565,P=0.007)及log(D7HBP)水平(HR29.063,95%CI2.594-325.630,P=0.006)是影响脓毒症患者28天预后的危险因素。log(D1HBP)水平与脓毒症患者28天病死率无显著相关性(HR1.612,95%CI0.966-2.691,P=0.067)。<br>  HBPc-3d(HR0.636,95%CI0.526-0.769,P<0.001)、HBPc-7d(HR0.812,95%CI0.722-0.913,P<0.001)水平是影响脓毒症患者28天预后的危险因素。<br>  6、HBP水平及其动态变化对脓毒症患者预后的预测价值<br>  脓毒症患者血浆D3HBP、D7HBP预测28天死亡的AUC分别为0.643(95%CI0.538-0.739)、0.757(95%CI0.627-0.860)。D3HBP的cut-off值为79.75ng/mL时,预测28天病死率的敏感度为86.36%,特异度为50%(阳性预测值:34.5%,阴性预测值:92.3%)。D7HBP的cut-off值为47.35ng/mL时,预测28天病死率的敏感度为87.5%,特异度为64.29%(阳性预测值:48.3%,阴性预测值:93.1%)。<br>  脓毒症患者血浆HBPc-3d、HBPc-7d预测28天死亡的AUC分别为0.857(95%CI0.770-0.921)、0.890(95%CI0.779-0.958)。HBPc-3d的cut-off值为43%时,预测28天病死率的敏感度为75%,特异度为86.49%(阳性预测值:60%,阴性预测值:92.8%),据此分组的两组患者间28天病死率具有明显差异(Log-rankP<0.001)。HBPc-7d的cut-off值为14%时,预测28天病死率的敏感度为100%,特异度为71.74%(阳性预测值:45.8%,阴性预测值:100%),据此分组的两组患者间28天病死率具有明显差异(Log-rankP<0.001)。两者AUC比较无统计学差异(P=0.58)。<br>  结论:血浆肝素结合蛋白水平的动态变化对脓毒症患者28天预后有良好的预测价值,肝素结合蛋白水平持续升高提示预后不良。

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