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摘要背景：重症患者血流感染（Bloodstream Infection，BSI）的发病率高，病死率高，早期合理使用抗菌药物可以改善血流感染患者预后。血流感染致病菌的流行病学是指导经验性抗菌药物治疗的重要依据，但是BSI致病菌的流行病学特征会随着时间发生变化，且细菌耐药情况也在发生不断变化。<br>　　目的：明确东南大学附属中大医院2013至2020年重症医学科（Intensive Care Unit，ICU） BSI的流行病学变迁情况。<br>　　方法：回顾性调查2013年1月1日至2020年12月31日于东南大学附属中大医院ICU住院的所有患者，收集BSI患者的一般情况、临床特征、病原学、预后等数据，通过计算BSI发病率、病死率以及病原学分布，明确8年来上述指标的变化。比较多药耐药微生物（Multidrug Resistant Organism ， MDRO ）和非 MDRO 血流感染、碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌（Carbapenem-resistant Gram-negative Bacteria，CR-GNB）和碳青霉烯类敏感革兰氏阴性菌（Carbapenem-susceptible Gram-negative Bacteria，CS-GNB）血流感染的临床特征及预后，探讨重症患者发生MDRO血流感染、CR-GNB血流感染的危险因素。通过多元logistic回归分析BSI患者ICU死亡的独立危险因素。<br>　　结果：研究期间东南大学附属中大医院重症医学科共收治患者10249例，其中955例重症患者被诊断为血流感染，发病率为9.3%。2013至2017年，BSI发病率由5.9%上升至11.5%；2017至2020年，BSI发病率由11.5%下降至9.3%。<br>　　1. BSI患者的整体情况<br>　　1.1 BSI患者的一般情况<br>　　纳入研究的955例血流感染患者的中位年龄为65（52-78）岁，其中男性患者616（64.5%）例。APACHE Ⅱ和SOFA评分分别为22（16-28）和11（7-14）分。高血压是最常见的基础疾病（49.7%），然后是糖尿病（28.2%）和冠心病（21.3%）。596（62.4%）例患者在住院48小时后发生BSI，其中447（46.8%）例患者在ICU住院48小时后发生BSI。从2013年至2020年，院内获得性BSI和ICU内获得性BSI的比例逐年下降（P均＜0.05）。<br>　　1.2 BSI患者的临床特征<br>　　所有BSI患者中，175（18.3%）例患者诊断为导管相关血流感染，639（66.9%）例患者发展为休克，366（38.3%）例患者合并急性肾损伤（AKI）。接受机械通气和CRRT治疗的分别为531（55.6%）和185（19.4%）例。在BSI发生之前的两周内，603（63.1%）例患者有抗生素暴露史。仅57.4%的例患者接受了早期合理抗菌治疗。<br>　　1.3 BSI患者的预后<br>　　所有BSI患者总住院时间和ICU住院时间分别为21（11-36）天和12（5-23）天。BSI后28天病死率为27.9%、ICU病死率为26.8%，2013至2020年呈下降趋势（P＜0.05）。<br>　　2. BSI患者的病原学分布<br>　　革兰氏阴性菌是最主要的治病微生物，占 63.2%，接下来是革兰氏阳性菌（26.1%）和真菌感染（7.7%），两种或两种以上病原体混合感染只有28（2.9%）例。BSI患者前五位病原菌为肺炎克雷伯菌（18.3%）、大肠埃希菌（16.7%）、鲍曼不动杆菌（13.0%）、金黄色葡萄球菌（8.6%）、肠球菌（7.6%），2013至2020年各年病原菌分布情况无明显差异（P＞0.05）。<br>　　在880例细菌感染患者中，507（57.6%）例为MDRO感染，革兰氏阴性菌和阳性菌的MDRO比例分别为71.5%和22.0%。2013至2020年MDRO感染的比例无明显变化。625例革兰氏阴性菌感染患者中，265（42.4%）例为CR-GNB感染，相似的，八年来CR-GNB的发生比例也未见明显变化。<br>　　3. 不同病原体导致的BSI患者比较<br>　　革兰氏阴性菌、阳性菌和真菌BSI患者的年龄无显著差异，阳性菌感染男性比例最高， SOFA评分最低。真菌感染患者发生感染前接受胃肠道手术显著高于细菌感染，全肠外营养的比例也最高。三类不同病原体导致的感染发生休克的比例无显著差异，接受机械通气的比例相似，但真菌感染则更容易合并AKI，接受CRRT治疗的比例也最高。三类BSI的28天病死率和ICU病死率无显著差异。<br>　　4. MDRO 血流感染的危险因素分析<br>　　与非MDRO血流感染患者相比，MDRO血流感染患者中有输血史、抗生素暴露史的患者更多（P＜0.05），感染前住院时间和ICU住院时间更长（P＜0.001）。MDRO血流感染患者合并AKI，接受机械通气的比例更高（P＜0.05）。<br>　　多因素Logistic回归分析显示，在BSI发生之前的2周内有抗生素暴露史（OR=1.582，95%CI：1.137-2.198，P=0.006）、ICU住院时间＞48小时（OR=1.795，95%CI：1.167-2.761， P=0.008）是发生MDRO血流感染的独立危险因素。<br>　　5. CR-GNB血流感染的危险因素分析<br>　　与CS-GNB血流感染患者相比，CR-GNB血流感染患者中男性、有输血史、抗生素暴露史的患者更多（所有P＜0.05），合并糖尿病的患者较少（P=0.004），住院48小时后、ICU住院48小时后发生BSI以及导管相关BSI的占比更高（P＜0.05）。CR-GNB血流感染患者的PCT水平更低（P＜0.001），接受机械通气、持续肾脏替代治疗的比例显著高于CS-GNB（P＜0.05）。<br>　　多因素Logistic回归分析显示，男性、在BSI发生之前的2周内有输血史、有抗生素暴露史（OR=1.792，95%CI：1.132-2.836，P=0.013）、ICU住院时间＞48小时（OR=2.740，95%CI：1.498-5.012，P=0.001）、导管相关BSI是发生CR-GNB血流感染的独立危险因素。<br>　　6. 血流感染患者死亡的危险因素分析<br>　　与存活患者相比，死亡患者年龄年龄更大、APACHE Ⅱ和SOFA评分更高（P＜0.001），合并恶性实体肿瘤、血液系统肿瘤的患者更多（P＜0.05），住院48小时以及ICU住院48小时后发生BSI的患者更多（P＜0.001），感染前有抗生素暴露史、消化道出血史的患者更多（P＜0.05），混合感染、CR-GNB感染的患者更多（P＜0.05），出现休克、AKI的患者更多（P＜0.001），接受机械通气、持续肾脏替代治疗的患者更多（P＜0.05），早期合理抗菌治疗的患者更少（P＜0.001）。<br>　　多因素Logistic回归分析显示，年龄越大、APACHE Ⅱ评分越高、BSI发生前的2周内有抗生素暴露史（OR=1.952，95%CI：1.302-2.928，P=0.001）、BSI时存在AKI和休克、BSI时WBC≤4×109/L、混合感染是BSI患者ICU死亡的独立危险因素。BMI、早期合理抗菌治疗（OR=0.671，95%CI：0.469-0.962，P=0.030）是BSI患者生存的独立保护因素。<br>　　结论：近年来，东南大学附属中大医院重症医学科血流感染患者的病死率呈下降趋势。致病菌以革兰氏阴性菌为主，一半以上的患者为MDRO感染。不同病原菌BSI患者的临床特征不同，早期合理抗菌治疗可以改善血流感染患者的预后。