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摘要目的<br>　　分析慢加急性肝衰竭合并侵袭性肺曲霉病患者的临床特征、危险因素、治疗及转归，为临床早期发现、早期治疗此类患者提供参考及建议。<br>　　方法<br>　　本次研究选取2019年1月至2020年12月期间于河南省人民医院感染科住院并诊断（依据《肝衰竭诊治指南》(2018年)标准）为肝衰竭的患者708例，进行回顾性分析。根据患者的病史、起病特点及病情进展速度，按照《肝衰竭诊治指南》(2018年)将患者分为：急性/亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭三组，收集患者的一般临床资料，并根据EORTC/MSG共识对侵袭性曲霉感染的诊断标准，从中筛选出肝衰竭合并侵袭性肺曲霉病（Invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)的患者，并分析各组肝衰竭患者IPA的发病率。<br>　　慢加急性肝衰竭患者按照是否合并IPA将其分为合并IPA组及无IPA组，对比两组患者的性别、年龄、病因、并发症、抗菌药物及类固醇的使用情况及时间、侵入性检查或治疗、是否患有糖尿病、入住ICU等数据，分析合并IPA的独立危险因素。<br>　　收集慢加急性肝衰竭合并IPA患者的临床症状、影像学特征、实验室检查特点及真菌学证据等数据，分析慢加急性肝衰竭合并IPA患者常见临床症状、影像学表现、实验室数据变化、真菌学证据等。<br>　　根据慢加急性肝衰竭合并IPA患者的转归，分为好转组和放弃治疗或死亡组，对比患者的性别、年龄、是否进行抗真菌治疗、抗真菌治疗的药物及时间、合并其他并发症、合并IPA前后PTA、TBil、前白蛋白、抗真菌治疗后肝功能等数据，探究患者不同转归的影响因素，为临床治疗慢加急性肝衰竭合并IPA患者提供参考及建议。<br>　　上述数据应用SPSS21．0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验；计数资料用率表示，组间比较采mx2检验或Fisher’S精确概率法。采用多因素Logistic回归分析慢加急性肝衰竭合并IPA的危险因素。Plt;0．05为差异有统计学意义。<br>　　结果<br>　　1、共纳入708例肝衰竭患者，其中急性/亚急性肝衰竭94例，慢加急性(亚急性)肝衰竭490例，慢性肝衰竭患者124例。肝衰竭患者中男性525人（74.2%），平均年龄为51.94岁。708例肝衰竭患者中有410例患者好转出院（57.9%），277例患者放弃治疗（39.1%），21患者在院死亡（3.0%）。经后续随访发现，放弃治疗患者在短期内陆续死亡，肝衰竭患者总死亡率为42.1%。急性/亚急性肝衰竭患者中有56例患者好转出院（59.6%），32例患者放弃治疗（34.0%），6患者死亡（6.4%），死亡率为40.4%。慢加急性(亚急性)肝衰竭患者中有252例患者好转出院（51.4%），223例患者放弃治疗（45.5%），15患者死亡（3.1%），死亡率为48.6%。慢性肝衰竭患者中有102例患者好转出院（82.3%），22例患者放弃治疗（17.7%），无在院死亡病例。急性/亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭及慢性肝衰竭三组间患者的死亡率有差异，慢加急性(亚急性)肝衰竭患者的死亡率最高。<br>　　所有708例肝衰竭中，有102人拟诊或临床诊断为IPA，发病率为14.4%。急性/亚急性肝衰竭患者中有8名患者合并IPA，发病率为8.5%。慢加急性肝衰竭患者中有88例患者合并了IPA，发病率为18.0%。慢性肝衰竭患者中有6例患者合并了IPA，发病率为4.8%。三组间发病率有统计学差异，慢加急性肝衰竭中IPA的发病率最高。<br>　　2、纳入的490例慢加急性肝衰竭患者中拟诊或临床诊断为IPA的患者88例，男性72例，女性16例，平均年龄51.18岁。其中39人入住ICU治疗（44.3%），平均入住ICU治疗时间为10.46天。慢加急性肝衰竭合并IPA的患者中有74人并发腹水（84.0%）、52人并发肝性脑病（59.0%）、42人并发腹腔感染（47.7%）、27人并发肝肾综合征（30.6%）、18人并发消化道出血（20.4%）、1人并发肝肺综合征（1.1%）。有16人伴有糖尿病（18.1%）。所有患者均使用了抗菌药物治疗，其中32.9%的患者使用抗菌药物小于3种，38.6%的患者使用抗菌药物4-5种，28.4%的患者使用抗菌药物种类大于5种，平均抗菌药物使用时间为24.97天。有10例患者在治疗中使用了类固醇激素（11.3%），其中7例患者使用7天以上（7.9%）。80例患者接受了深静脉置管（90.9%），33例接受了胸腔、腹腔或胆道置管引流（37.5%），76例接受了人工肝（86.3%）治疗等侵入性操作。<br>　　上述数据经卡方检验或独立样本t检验分析，慢加急性肝衰竭合并IPA与无IPA患者在是否入住ICU（P=0.013）、入住ICU治疗天数（P=0.003）、腹水（P=0.035）、肝性脑病（P=0.005）、肝肾综合征（P=0.002）、腹腔感染（P=0.018）、抗菌药物使用（P=0.000）、抗菌药物治疗时间（P=0.000）、深静脉置管（P=0.002），置管引流（P=0.012）以及人工肝治疗（P=0.003）上有统计学差异。经多因素Logistic回归分析发现，肝肾综合征（P=0.006）、腹腔感染（P=0.003）、深静脉置管（P=0.015）是与IPA相关的独立危险因素。<br>　　3、88例慢加急性肝衰竭合并IPA患者中有40例（45.45%）患者未获得真菌学证据，拟诊为IPA。另48例（54.55%）患者同时满足临床特征及真菌学证据，临床诊断为IPA。慢加急性肝衰竭合并IPA患者从出现肝衰竭的临床症状到临床诊断或拟诊IPA的发病时间最短为1周，最长为7.5月，中位数1月，众数为1月。在慢加急性肝衰竭合并IPA患者中最常见的临床症状为发热（62.5%），其次为咳嗽、咳痰（50%）、呼吸困难（6.4%）及胸痛（3.8%）。主要影像学表现为结节（70.4%），其次为单侧或双侧肺野浸润（29.5%）、晕征（28.4%）及空洞（20.7%）。在88例慢加急性肝衰竭合并IPA患者中，有46例患者GM试验大于1（52.2%），10例患者咳出痰中培养出黄曲霉或烟曲霉（11.3%）。在患者出现肝衰竭症状1周后，临床医生就应警惕IPA的发生，在1月时应更加警惕，及时监测患者症状、体征、GM试验，完善影像学检查。<br>　　慢加急性肝衰竭患者临床诊断或拟诊IPA时WBC（P=0.000）、N（P=0.000）、N%（P=0.005）、CRP（P=0.000）、TBil（P=0.033）、前白蛋白（P=0.001）与慢加急性肝衰竭合并IPA前相比存在显著差异。提示在慢加急性肝衰竭患者合并IPA时出现时WBC、N、N%、CRP、TBil升高、前白蛋白降低。<br>　　4、在88例慢加急肝衰竭合并IPA的患者中，有26例好转（29.6%）后出院持续进行抗真菌治疗，61例放弃治疗（69.3%），1例死亡（1.1%）。<br>　　88例IPA患者在拟诊或临床诊断后有86例患者进行了抗真菌治疗（97.7%）。接受抗真菌治疗患者中有79例仅使用伏立康唑治疗（89.8%）。在慢加急性肝衰竭合并IPA患者中，好转患者26例，其中男性21例，女性5例，平均年龄49.58岁；放弃治疗或死亡患者62例，其中男性51例，女性11例，平均年龄51.86岁。好转组患者中有24人（92.3%）接受了1月以上的抗真菌治疗。放弃治疗组患者中有31人（50.0%）接受了7天以下的抗真菌治疗。两组患者在抗真菌治疗时间（P=0.000）、合并其他并发症（P=0.011）、未合并IPA前TBil（P=0.000）、合并IPA时PTA（P=0.002）、TBil（P=0.000）有统计学差异。好转患者在患IPA前合并其他并发症较少，TBil较低，合并IPA后肝功能恶化程度较低，接受抗真菌治疗时间更长；放弃或死亡患者患IPA前合并其他并发症较多，TBil较高，基础肝功能较差，合并IPA后肝功能明显恶化，接受抗真菌治疗时间更短。<br>　　比较好转组与放弃治疗组患者在接受抗真菌治疗后1周、2周时PTA及TBil的变化。好转组治疗1周及治疗2周时TBil有显著差异（P=0.028），放弃治疗组治疗1周及治疗2周史PTA及TBil均无统计学差异。治疗1周时好转组与放弃治疗组患者TBil存在显著差异（P=0.002），治疗2周时好转组与放弃治疗组患者PTA（P=0.017）、TBil（P=0.000）均存在显著差异。好转患者肝脏基础情况较好，经抗真菌治疗1-2周后TBil较前明显降低。放弃或死亡患者基础肝功能较差，经抗真菌治疗1-2周后PTA、TBil无明显好转。<br>　　结论<br>　　1、在708例肝衰竭患者中，慢加急性(亚急性)肝衰竭患者占比最多，死亡率最高，IPA发病率最高。慢加急性(亚急性)肝衰竭患者合并IPA后死亡率明显增加。<br>　　2、本次研发现肝肾综合征、腹腔感染、深静脉置管是与IPA相关的独立危险因素。<br>　　3、在患者出现肝衰竭症状1周后，临床医生就应警惕IPA的发生，在1月时应更慎，及时监测患者症状、体征、实验室检查、GM试验，必要时行影像学检查。当慢加急性(亚急性)肝衰竭患者出现发热、咳嗽、咯血等症状；肝衰竭症状较前加重、感染指标较前明显上升、肝功能明显恶化时应监测GM试验，完善影像学检查及痰培养，当GM试验阳性、影像学出现结节伴有晕征或空洞，或出现肺野浸润、痰培养阳性时，应高度怀疑IPA，尽早诊断并立即进行抗真菌治疗。<br>　　4、当慢加急性肝衰竭合并IPA患者出现：基础肝功能差；合并并发症多；合并IPA后肝功能明显恶化；抗真菌治疗1-2周后肝功能仍无明显改善时，可能提示预后不佳。