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摘要儿童桡骨颈骨折是儿童肘部较常见的骨折，占儿童肘部骨折的5-10%，Judet分型1962年学者Judet对儿童桡骨颈骨折提出的一种分型，是常用于判断骨折的严重程度和预后，该分型的内容是Ⅰ型:骨折成角0°或水平移位;Ⅱ型：骨折端成角＜30°，移位＜横径的1/2;Ⅲ型：骨折端成角30°～60°，移位＞横径的1/2;Ⅳ型:成角60°～90°，完全移位。对于JudetⅢ、Ⅳ型骨折治疗目前较为流行的治疗技术是Métaizeau法，但是针对移位较重的难复性桡骨颈骨折常需要结合克氏针进行撬拨或血管钳撬拨辅助复位，有多量文献证实Métaizeau技术是良好的微创治疗手段。但是在使用弹性髓内钉治疗过程中，也并不是没有缺点。比如弹性髓内钉把持力不足，发生继发性移位；弹性髓内钉头端旋转复位作用有限；骨骺溶解、钉头穿入髓腔。我们在临床实践过程中，随着对弹性髓内钉复位技术的理解，我们认为这些技术性缺陷是没有考虑桡骨近端骨折块体积大小和骨折本身的稳定性。在众多骨折分型中尚没有文献对这两点能做出回答，因此我们提出一种新的分型——改良Judet分型。新分型的内容如下：手术1型：骨折线上缘距桡骨近端骺板＜2mm，骨折线与桡骨近端骺板成角＜45°；手术2型：骨折线上缘距桡骨近端骺板＜2mm，骨折线与桡骨近端骺板成角＞45°；手术3型：骨折线上缘距桡骨近端骺板＞2mm，骨折线与桡骨近端骺板成角＜45°；手术4型：骨折线上缘距桡骨近端骺板＞2mm，骨折线与桡骨近端骺板成角＞45°。这种分型充分考虑了弹性髓内钉钉头是否可以骨折进行复位，复位后能否有抗旋转的作用。此论文就是这种改良Judet分型进行生物力学研究和临床评价。<br>　　第一部分儿童桡骨颈骨折文献回顾及改良Judet分型<br>　　目的：对儿童桡骨颈骨折的分型和治疗进行文献回顾和Meta分析，总结经验，提出改良Judet分型。<br>　　方法：阅读文献罗列所有儿童桡骨颈骨折分型，并画出骨折分型示意图，根据个人临床实践做出评价。对骨折的治疗方法进行汇总，对两种使用较多的治疗方法进行Meta分析，比较两组手术用时、术中出血、住院天数、骨折愈合时间、术后复位评价、并发症进行比较，最后综合骨折分型和骨折治疗做出评价。<br>　　结果：共搜集到11种骨折分型，做出了分型示意图并给出了相应的评价。总结出弹性髓内钉和克氏针内固定是最常用的治疗方式，对两种手术方法进行比较系统评价后发现在术后肘关节功能评价为优、总并发症这两个项目中弹性髓内钉固定组占优；而在术后肘关节功能评价为中、差方面、桡骨头骨骺早闭发生率这3个项目中克氏针内固定组发生率高，其余项目无差异。结合Judet分型指导下的弹性髓内钉治疗存在弹性髓内钉把持力不足，弹性髓内钉头端旋转复位作用有限，骨骺溶解、钉头穿入髓腔发生率较高的缺点，我们提出了改良Judet分型。结论：众多桡骨颈分型都没有考虑桡骨近端骨折块体积大小和骨折本身的稳定性，对弹性髓内钉复位骨折能力和维持骨折稳定的能力没有预判，我们针对这点提出新的改良Judet分型。<br>　　第二部分儿童桡骨颈骨折改良Judet分型有限元分析<br>　　目的：有限元分析的方法对改良Judet分型进行力学测试，比较各骨折类型间的力学差异。<br>　　方法：根据改良Judet分型内容将有限元模型分成4组（A、B、C、D），依次对应1-4型骨折，每组根据弹性髓内钉钉头指向不同分成两个亚组，共有8个测试组。对1名8岁女童尺桡骨影像资料建立桡骨骨折有限元模型，包括桡骨模型的创建、弹性髓内钉模型的绘制、桡骨模型和弹性髓内钉模型的装配、桡骨模型切割、骨折模型网格划分、材料属性赋值、边界条件加载、有限元模拟分析。然后分别对8个测试组进行模拟轴向负重、正扭反扭测试。<br>　　结果：建立了4种8类桡骨颈骨折有限元模型，对模型进行力学加载获得轴向载荷、扭转载荷数据、弹性髓内钉压力值、桡骨压力值数据；得出桡骨和弹性髓内钉轴向压缩、扭转时Mises应力分布及总位移图像。<br>　　在轴向压缩时，四组骨折应力分布和位移云图差别很小，在桡骨图中可见桡骨颈周围应力最小，桡骨干远1/3段较大，其中弹性髓内钉进针点位置Lister结节处应力最大。在弹性髓内钉应力分布云图中可见骨折块体积大的组（C组、D组）应力分布较A组、B组更为均匀，其中最大应力集中于弹性髓内钉进针点处，在C组、D组中弹性髓内钉尖端也有应力较大的点。在位移云图中可见最大位移发生在近端，在趋向远端的过程中逐次递减，四组最大位移值差别不大。<br>　　在扭转测试时，桡骨应力分布云图中可见横行骨折的A组、C组骨折处应力最小，而在斜形骨折的B组、C组骨折线近端处应力最大。而弹性髓内钉应力分布差别不大，最大应力处是弹性髓内钉进针点和钉头处。在位移云图中四组差别不大，桡骨位移区域最大处是桡骨近端，离骨折线越远，位移越小；弹性髓内钉上端区域（除钉头外）位移最大。对于A组、B组这种骨折块体积小的类型，弹性髓内钉抗旋转的能力显著低于骨折块体积大的骨折类型，弹性髓内钉钉头指向不同在四组中有轻度差异，钉头朝尺侧刚度略高于桡侧，C组D组中这种差异比A组、B组中明显。<br>　　结论：弹性髓内钉具有纵向支撑作用，在四组中弹性髓内钉提供的轴向稳定性差别不大。横行骨折抗旋转能力弱于斜形骨折，对这四种骨折进行稳定性排序，由大到小依次是4型＞3型＞2型＞1型。弹性髓内钉钉头指向不同在四组中有轻度差异，钉头朝尺侧刚度略高于桡侧，C组D组中这种差异比A组、B组中明显。<br>　　第三部分儿童桡骨颈骨折改良Judet分型的生物力学测试<br>　　目的：对改良Judet分型骨折模型进行生物力学测试，比较各骨折类型间的力学差异。<br>　　方法：对4具青少年尸体共8只尺桡骨依据改良Judet分型进行造模，模型分成4组（A、B、C、D）依次对应1-4型骨折，每组根据弹性髓内钉头端指向不同做自身对照，共有8个测试组。在InstronE10000动静态拉扭双轴万能材料实验机器上进行生物力学测试，测试内容包括纵向加压、前后扭转测试，每个测试组进行3种情况重复测试3次（未置入内固定、置入内固定钉头朝向尺侧、置入内固定钉头朝向桡侧），共得到24组实验数据。包括计算机自动生成位移-压缩载荷、扭转角度、扭矩相关数据。<br>　　结果：用4具青少年尸体尺桡骨标本均成功制备了桡骨颈骨折模型，依次对应1-4型骨折，采用弹性髓内钉固定后进行纵向加压测试和前后旋转测试。位移-压缩载荷曲线显示：每组骨折随着测试次数增多，压力负荷渐趋增大。放置内固定后载荷显著增大，而弹性髓内钉钉头指向对比差别不大。将各实验组扭转角度、扭矩数据绘制成散点图可见：A组骨折模型斜率小于B组模型，C组模型斜率小于D组模型，A组未置入内固定时扭转刚度（单位N?mm/°，下同）分别为6.45、4.96，置入内固定后刚度改变不大，分别是4.52、8.75、4.71、26.20。B组未置入内固定时扭转刚度分别为4.29、4.25、置入内固定后11.50、20.47、8.32、4.76。C组未置入内固定时扭转刚度分别为31.10、4.81，置入内固定后7.97、23.20、9.88、15.33。D组未置入内固定时扭转刚度分别为9.11、22.62，置入内固定后10.34，25.86，9.68，22.41。我们对各组扭转刚度进行了t检验，结果是A组间内、B组间内差异无统计学意义（如A1HvsA1Q,t=2.393，P=0.421；B1HvsB2Q，t=2.672，P=0.548），C组、D组组间内差异明显（C1HvsC2H，t=4.393，P=0.019；D1QvsD2Q，t=3.793，P=0.009）。A组、B组扭转刚度总体小于C组、D组。<br>　　结论：弹性髓内钉具有纵向支撑和抗扭转作用，改良Judet分型1型、3型支撑作用大于2型、4型。改良Judet分型3型、4型中弹性髓内钉有抗扭转作用，并且弹性髓内钉头端朝向不同提供的抗扭转作用不同，尺侧稍强于桡侧。<br>　　第四部分儿童桡骨颈骨折改良Judet分型临床评价和应用<br>　　目的：临床评价改良Judet分型的实用性。<br>　　方法：回顾江南大学附属儿童医院和苏州大学附属儿童医院2010年1月至2021年9月经手术治疗的JudetⅢ、Ⅳ型儿童桡骨颈骨折，纳入标准是进行弹性髓内钉复位技术进行手术治疗，共有168例患者进入研究。其中男60例，女108例，年龄3-14岁，平均年龄8.5岁，左侧89例，右侧79例。致伤原因均为摔伤，伤后1-2天行手术治疗，平均1.76天。根据改良Judet分型分成4组进行统计，统计指标包括：骨折块体积大小、骨折线角度、弹性髓内钉钉头方向、手术时间、出现并发症时间（骨骺溶解、戳入关节腔）、术后拆石膏时间、治疗效果评定。治疗效果评定按照Steele-Graham标准。应用SPSS23.0软件进行统计分析，平均数以（?x±s）表示，两组数值资料若符合正态分布则采用独立样本t检验，若不符合正态分布则选用Mann-WhitneyU检验，多组数值资料采用方差分析，方差齐性时采用LSD方法；分类资料采用卡方检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。以改良Judet分型思想为指导，做了小样本临床验证，对预期弹性髓内钉无法提供横向抗扭转作用的骨折复位后不置入内固定（术前充分医患沟通），术后采用定期摄片的方式随访至骨折愈合，统计指标包括：手术时间、出现并发症时间（骨骺溶解、戳入关节腔）、术后拆石膏时间、治疗效果评定。治疗效果评定按照Steele-Graham标准，以肘关节屈伸范围、旋转范围、提携角为评价标准<br>　　结果：共有168例患儿纳入统计。平均随访时间平均12.1月（8-24月）。4种分型中，1型、3型多见，2型、4型占比明显偏低，4种骨折类型的住院天数（F=5.343，P=0.028）、发生弹性髓内钉戳入关节腔（χ2=6.120，P=0.01）、发生骨骺溶解（χ2=7.309，P=0.005）、肘关节功能评价（χ2=8.221，P=0.002）差异有统计学意义。其他项目差异均无统计学意义。由于2型、4型病例数太少，作者专门将1型和3型进行了比较，发现除上述各项目差异有统计学意义外，拆石膏固定的时间差别也有统计学意义（t=2.069，P=0.041），术后所有患儿根据Steele和Granham治疗评分：优秀139例，良好22例，一般14例，差5例。有3例骨折延迟愈合；2例出现桡骨小头部分坏死，功能评价为差；1例出现异位骨化；3例出现部分骨骺早闭，1例桡骨头骨折不愈合，所有肘关节活动功能差的患者都出现骨骺溶解和钉头戳入关节腔。共有4例患儿采用弹性髓内钉复位后未置入内固定，手术时间平均34min，术后6周拆除石膏，分别随访1.5、2、3、4月，均未发生并发症，功能评价均为优。<br>　　结论：作者认为改良Judet分型可以预判弹性髓内钉对骨折能否提供横向稳定性，根据此分型可以预判是否可以采取术中旋转弹性髓内钉钉头来复位。我们谨慎的认为：对预期弹性髓内钉无法提供横向抗扭转作用的骨折复位后可尝试不保留内固定，此方法可缩短手术时间，减少并发症发生率。