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摘要目前直肠癌的发病趋势正朝着低位、低龄发展，人们对保肛的需求日益增加，低位直肠癌的保肛术式也多种多样，常见的有腹腔镜低位直肠前切除术（laparoscopic low anterior resection, LAR），经肛门括约肌间切除术 (intersphincter resection, ISR)，经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术)，经肛内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery, TEM）等，其中改良 Bacon 术距今已有 70 多年历史，经过国内外专家的不断改良，已经成为一种成熟的低位直肠癌保肛术。该术式是通过肛门将标本取出，腹部不会增加额外取标本的伤口，更加微创，无需行预防性造口，符合大多数患者需求。与常规腹腔镜低位直肠癌手术相比，腹腔镜改良 Bacon 术增加会阴部操作，但是会阴部手术视野暴露一直是外科医生所关注的问题。<br>　　目的：<br>　　探讨肛镜缝扎器和丝线牵拉在腹腔镜改良Bacon术会阴部操作中的应用价值。<br>　　方法：<br>　　第一部分研究回顾性分析2019年08月至2023年12月期间长江大学附属荆州医院结直肠肛门外科完成腹腔镜改良Bacon术患者51例。按是否应用肛镜缝扎器分为两组，其中一组在会阴部操作中应用肛镜缝扎器联合手术拉钩帮助暴露术野 29 例（肛镜缝扎器组），另一组在会阴部操作中单纯使用了手术拉钩而未应用肛镜缝扎器22例（非肛镜缝扎器组），比较两组患者相关资料：（1）患者基本资料包括性别、年龄、身体质量指数（body mass index, BMI）、术前血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、糖类抗原 199（carbohydrate antigen 199, CA199）水平、肿瘤下缘距肛缘距离、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级；（2）手术及术后相关指标包括会阴部手术时间、会阴部术中出血量、肿瘤最大径、TNM 分期、远切缘（distal resection margin, DRM）距肿瘤下端距离、DRM 及环周切缘（circumferential margins, CRM）阳性例数、术后第一次排气时间、术后第一天疼痛视觉模拟量表（visual analog scale , VAS）评分、术后住院时间、术后并发症（外置肠管坏死、肛门狭窄、盆腔脓肿、术后出血）发生率；（3）术后患者肛门功能及肛门直肠压力包括肛门失禁 Wexner 评分（术后1、3、6、12 月），低位前切除综合征（low anterior resection syndrome , LARS）评分（术后1、3、6、12月），肛管静息压和肛管最大收缩压（术后1、3、6、12月）。<br>　　第二部分研究回顾性分析完成腹腔镜改良Bacon术患者44例，按是否牵开肛缘的不同方法分为两组，其中一组在会阴部操作中使用丝线牵拉来牵开肛缘29例（丝线牵拉组），另一组在会阴部操作中使用 Lone-Star 盘状拉钩牵开肛缘 15 例（Lone-Star 盘状拉钩组），比较两组患者相关资料：（1）患者基本资料包括性别、年龄、BMI、术前血清CEA、CA199水平、肿瘤下缘距肛缘距离、ASA分级；（2）手术及术后相关指标包括会阴部手术时间、会阴部术中出血量、肿瘤最大径、TNM分期、DRM距肿瘤下端距离、DRM及CRM阳性例数、术后第一次排气时间、术后第一天疼痛VAS评分、术后住院时间、住院费用。<br>　　结果：<br>　　第一部分研究中，两组患者在性别、年龄、BMI、术前血清CEA、CA199水平、肿瘤下缘距肛缘距离、ASA分级、肿瘤最大径、TNM分期、术后第一次排气时间、术后第一天疼痛 VAS 评分、术后住院时间方面差异均无统计学意义（P ＞0.05）。在会阴部手术时间和术中出血量方面，肛镜缝扎器组组均低于非肛镜缝扎器组，差异均有统计学意义［(48.62 ± 5.80) min vs. (53.27 ± 4.81) min, P = 0.004；(21.14 ± 7.06) ml vs. (15.00 ± 6.54) ml, P = 0.002］。两组患者中均未发现 DRM 及CRM阳性病例。在DRM距肿瘤下端距离方面，虽然两组中位数相比较差异无统计学意义（Z =﹣0.221, P = 0.825），但肛镜缝扎器组的方差要小于非肛镜缝扎器组，差异有统计学意义（F = 57.671, P ＜ 0.001）。在术后并发症方面，肛镜缝扎器组中有，4例出现外置肠管坏死，1例出现肛门狭窄，非肛镜缝扎器组中有，3例出现外置肠管坏死，1 例出现肛门狭窄。两组患者术后均未发现盆腔脓肿及术后出血。肛镜缝扎器组术后1、3月肛门失禁Wexner评分要低于非肛镜缝扎器组，差异均有统计学意义［(16.31 ± 1.20) vs. (17.45 ± 1.40), P = 0.003; (9.86 ± 2.03) vs. (11.27 ± 1.52), P = 0.009］。肛镜缝扎器组患者术后 1、3 月的重度 LARS 患者占比均低于非肛镜缝扎器组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。在肛门直肠压力方面，两组患者术后1、3月肛管静息压，肛镜缝扎器组要高于非肛镜缝扎器组差异均有统计学意义［(18.34 ± 4.10) vs. (16.00 ± 3.50), P = 0.036; (29.38 ± 5.27) vs. (25.82 ± 4.93), P =0.018］。在肛管最大收缩压方面，两组患者术后1、3、6、12月肛管最大收缩压差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。<br>　　第二部分研究中，两组患者在性别、年龄、BMI、术前血清CEA、CA199水平、肿瘤下缘距肛缘距离、ASA分级、会阴部术中出血量、肿瘤最大径、TNM分期、术后第一次排气时间、术后第一天疼痛VAS评分、术后住院时间方面差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。两组患者中均未发现 DRM 及 CRM 阳性病例。两组DRM 距肿瘤下端距离中位数差异无统计学意义（Z =﹣0.400, P = 0.689），且两组的方差差异也无统计学意义（F = 1.891, P = 0.176）。丝线牵拉组会阴部手术时间比 Lone-Star 盘状拉钩组长，差异有统计学意义［(48.62 ± 5.80)min vs. (44.33 ± 6.21)min, P = 0.028］。Lone-Star盘状拉钩组相比于丝线牵拉组增加了住院费用，差异有统计学意义［（4.54 ± 0.51）万元 vs.（4.89 ± 0.53）万元, P = 0.036］。<br>　　结论：<br>　　在腹腔镜改良 Bacon 术的会阴部操作中应用肛镜缝扎器相比于不应用肛镜缝扎器更具优势，可显著缩短手术时间及减少术中出血量，改善患者术后早期肛门功能，术者对把控远切缘距肿瘤下端的距离更加精准。应用丝线牵拉与Lone-Star盘状拉钩相比，虽然增加了少量手术时间，但节省了住院费用，减轻了患者经济负担，适合在基层医院进行推广。