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摘要背景：创伤性脊髓损伤（traumaticspinalcordinjury，tSCI）是一种致残性和致死性较高的神经系统疾病。由于tSCI发病率低且为散发，远期随访较差，目前研究主要关注于tSCI后神经功能预后和短期内死亡率，远期总生存率（overallsurvival，OS）研究相对较少；对于存活患者而言，恢复独立行走和改善生活质量是治疗和干预的首要目标和最终目标之一，但是目前缺乏可靠的模型能够准确预测患者行走能力，并且关于tSCI后患者生活质量的相关研究较少。预测tSCI后总生存率和独立行走并明确影响脊髓损伤患者生活质量的因果关系对延长患者生存期、促进患者功能恢复和改善患者生活质量具有重要临床意义。<br>　　第一部分：构建并验证创伤性脊髓损伤患者总生存率列线图预测模型<br>　　目的：提取美国国家脊髓损伤数据库（nationalspinalcordinjurydatabase，NSCID）中数据探究tSCI总生存率（OS）的影响因素，同时构建并验证tSCI总生存率列线图预测模型。<br>　　方法：回顾性分析2006-2021年NSCID中tSCI患者人口统计学资料、临床资料和神经功能水平。采用反式Kaplan-Meier法估算总生存率（OS）的中位随访时间并绘制生存曲线。采用单因素和多因素Cox回归分析（逐步回归法）筛选影响总生存率（OS）的独立危险因素并构建列线图预测模型。通过受试者工作特征曲线下面积（areaunderthereceiveroperatorscurve，AUROC）、校正曲线及决策曲线分析（decisioncurveanalysis，DCA）评估模型的效能。同时，回顾性收集我院和合作单位（三甲医院）2013年6月-2022年12月行住院治疗脊髓损伤患者作为外部验证集进一步验证模型的适用性。<br>　　结果：经过筛选，本研究最终纳入NSCID中9329例患者作为建模集，累计死亡率为12.7%（N=1185），中位随访时间为4.58（4.83-5.17）年。在训练集中，单因素分析结果显示年龄、损伤机制、神经损伤节段（neurologicallevelofinjury，NLI）、机械通气（mechanicalventilation，MV）、美国脊髓损伤协会（Americanspinalinjuryassociation，ASIA）损伤分级（ASIAimpairmentscale，AIS）、椎体骨折、合并其他器官损伤、体重指数（bodymassindex，BMI）、婚姻状态均与tSCI后总生存率显著相关（P均≤0.05）；多因素Cox回归模型显示年龄、神经损伤节段、MV、损伤机制和AIS为tSCI后总生存率的独立危险因素（P均＜0.01）。基于上述独立危险因素建立tSCI后总生存率（OS）列线图。训练集中1年、5年和9年AUROC分别为0.799、0.786和0.798；内部验证集中1年、5年和9年AUROC分别为0.768、0.799和0.781。训练集和内部验证集校正曲线和DCA结果表明该模型具有较好的区分度、校准度和临床适用性。外部验证集中最终纳入692例患者，累计死亡率为17.3%（N=120），中位随访时间为2.00（1.789-2.211），外部验证集1年和5年AUROC分别为0.911和0.720，校正曲线和DCA曲线结果显示该模型具有良好的校正度和临床适用性。<br>　　结论：基于年龄、神经损伤节段、AIS、机械通气（MV）和损伤机制构建tSCI后总生存率（OS）列线图模型，经验证具有良好的预测效能，有助于促进脊髓损伤患者治疗决策的优化进而延长患者生存期。<br>　　第二部分：创伤性脊髓损伤患者独立行走影响因素分析及预测模型构建<br>　　目的：利用美国国家脊髓损伤数据库（nationalspinalcordinjurydatabase，NSCID）中数据探究创伤性脊髓损伤患者独立行走的影响因素，在现有研究结论基础上构建列线图预测模型，并在外部验证集中进行验证。<br>　　方法：回顾性分析2011年至2021年NSCID中脊髓损伤患者数据。应用限制性立方样条（restrictedcubicspline，RCS）描述年龄与tSCI患者行走功能之间的关系，采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选独立行走相关影响因素，并建立列线图预测模型，应用受试者工作特征曲线下面积（areaunderthereceiveroperatorscurve，AUROC）、校正曲线评估模型的效能，决策曲线分析（decisioncurveanalysis，DCA）评估模型的临床应用价值。同时回顾性收集我院和合作单位（三甲医院）2013年6月-2022年12月行住院治疗脊髓损伤患者作为外部验证集进一步验证模型的适用性。<br>　　结果：经过筛选最终纳入NSCID中3135例患者，其中1年时间点实现独立行走有1488（47.46%）例患者。在外部验证集中，经过筛选最终纳入316例患者，其中1年时间点实现独立行走有193（61.08%）例患者。在NSCID总人群中，RCS结果显示年龄与独立行走呈现线性负相关。训练集中Logistic回归分析结果显示年龄、L3最佳运动评分、神经损伤节段（neurologicallevelofinjury，NLI）和美国脊髓损伤协会（Americanspinalinjuryassociation，ASIA）损伤分级（ASIAimpairmentscale，AIS）为独立行走的独立危险因素（P均＜0.01），基于上述结果构建列线图预测模型，训练集、内部验证集和外部验证集中AUROC分别为0.923（95%CI0.912-0.935，P＜0.001）、0.924（95%CI0.907-0.942，P＜0.001）和0.856（95%CI0.812-0.901，P＜0.001）。在总体人群、AISA+D、AISB+C、AISA、AISB和AISC亚组中列线图预测模型预测效能均高于既往模型，模型的效能受到脊髓损伤患者人群分布影响。在AISA、AISB、AISC和AISD亚组中分别有11.31%、30.17%、60.31%和90.83%患者在1年时实现独立行走。AISB+C亚组人群中Logistic回归分析结果显示年龄、L3最佳运动评分、L3最佳轻触感、神经损伤节段、AIS和合并其他器官损伤为独立行走的独立危险因素（P均＜0.001）。训练集、内部验证集和外部验证集中AUROC分别为0.823（95%CI0.792-0.854，P＜0.001）、0.800（95%CI0.907-0.942，P＜0.001）和0.752（95%CI0.668-0.837，P＜0.001）。该模型效能稍高于基于总体人群构建的列线图模型。<br>　　结论：研究结果表明年龄与行走功能呈现负相关。列线图模型在tSCI患者总体人群中具有较高的准确性，在AIS亚组中模型准确性虽然出现不同程度的降低，但模型的效能高于既往模型。现有模型的效能受脊髓损伤患者人群分布影响且在AISB+C人群中效能较低。基于AISB+C组人群构建的列线图模型效能稍高于基于总体人群开发的列线图模型。<br>　　第三部分：基于路径分析模型探讨创伤性脊髓损伤患者远期生活质量<br>　　目的：通过路径分析探讨人口统计学资料、损伤特征、继发性健康状况和环境因素影响创伤性脊髓损伤（traumaticspinalcordinjury，tSCI）患者远期生活质量的因果关系。<br>　　方法：回顾性分析2011年至2021年美国国家脊髓损伤数据库（nationalspinalcordinjurydatabase，NSCID）中脊髓损伤患者数据。用路径分析法剔除基于国际功能残疾与健康分类（internationalclassificationoffunctioningdisabilityandhealth，ICF）框架构建生活质量的理论模型中的不重要因素并建立生活质量的路径分析模型。选用卡方（χ2、Chi-square）/自由度（degreeoffreedom，DF）、拟合优度指数（goodnessoffitindex，GFI）、调整后拟合优度指数（adjustedgoodnessoffitindex，AGFI）和近似误差均方根（rootmeansquareerrorofapproximation，RMSEA）评价模型的拟合情况。<br>　　结果：按照筛选流程总共纳入NSCID中1148例患者，在5年随访时平均生活质量（satisfactionwithlifescale，SWLS）为22.07（21.63-22.51）分。在1年随访时，Craig残障评估和报告技巧（Craighandicapassessmentandreportingtechnique，CHART）移动性、身体独立性、职业和社会融合度平均分分别为77.32（75.91-78.73）分、77.08（75.23-78.94）分、52.65（50.49-54.81）分和88.60（87.35-89.84）分。模型拟合指标提示路径分析模型拟合良好。路径分析结果显示身体独立性、移动性、社会融合度、抑郁情绪和疼痛是远期生活质量的最强预测因素，标准化路径系数分别为0.065、0.137、0.064、-0.158和-0.180（P均＜0.05）。脊髓损伤程度较轻（ASIA运动评分）、家庭高收入与移动性呈正相关，高龄、肥胖、低学历、低能量损伤、出院后居住医疗环境和继发性健康状况中压疮、尿路感染、疼痛降低了患者移动能力，标准化路径系数分别为0.236、0.197、-0.144、-0.056、-0.092、-0.092、-0.091、-0.139、-0.101和-0.177（P均＜0.05）。脊髓损伤程度（AIS、ASIA运动评分）、机械通气、BMI、直肠深压感和移动性与身体独立性相关，标准化路径系数分别为0.204、0.559、-0.098、-0.064、-0.122和0.219（P均＜0.05）。良好的移动性和身体独立性以及高收入增加了脊髓损伤患者再次工作的几率，高龄、低学历和损伤节段较高给再次就业带了负面影响，标准化路径系数分别为0.292、0.213、0.100、-0.156、-0.127和-0.072（P均＜0.05）。良好的移动性、再次就业率的增加和家庭经济水平的提高增加了脊髓损伤患者社会融入率，标准化路径系数分别为0.191、0.154和0.258（P均＜0.05）。低能量损伤、再次就业机会少、移动性差和疼痛加剧增加了脊髓损伤患者抑郁情绪，标准化路径系数分别为0.063、-0.074、-0.106和0.205（P均＜0.05）。<br>　　结论：移动性、身体独立、社会融合、抑郁情绪和疼痛直接影响脊髓损伤患者生活质量，而人口统计学因素、损伤特征、继发性健康状况和环境因素主要通过影响患者移动性、功能独立和抑郁情绪间接影响患者的生活质量。