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摘要目的：腰麻起效迅速效果确切，常用于剖宫产手术麻醉，但产妇妊娠期体型变化如腹围增大和肥胖可能会影响腰椎间隙的充分暴露及定位，进而导致腰麻穿刺困难。术前准确的腰椎评估可以提前识别潜在的困难穿刺以做好应对措施，还有助于最佳穿刺间隙或体位的选择，是提高穿刺成功率，减少穿刺损伤的重要手段。触诊体表标志是临床常用的评估方法，但基于操作者的主观判断准确性可能不足，特别是对于缺乏经验的麻醉医生。椎间后复合体（黄韧带和后硬脑膜等结构）作为腰麻穿刺的目标区域，其结构特征可能与穿刺的难易相关，本研究拟通过超声旁正中矢状位观测产妇椎间后复合体，以观察其相关的参数指标在剖宫产腰麻前评估及困难穿刺中的应用价值。<br>　　方法：本研究是一项前瞻性观察性研究。在获得所在研究医院伦理委员会批准和产妇知情同意后，我们连续纳入了年龄20-40岁、单胎妊娠、胎龄≥37周、ASA Ⅱ-Ⅲ级拟择期在腰麻下行剖宫产的产妇，同时排除拒绝腰麻、腰麻禁忌症、脊柱畸形或脊柱手术史、高危妊娠（子痫前期和前置胎盘）者。所有产妇均由四名具有1-2年微创腰麻穿刺经验的麻醉医师完成研究穿刺操作，麻醉医师先使用传统的触诊体表标志法定位和标记拟穿刺间隙，随后超声医师通过超声旁正中矢状位扫描定位并测量该间隙的后复合体参数，麻醉医师（对超声结果不知情）再使用25G腰麻针进行盲法穿刺，以流出或回抽到脑脊液被视为穿刺成功。若穿刺尝试（包括皮肤穿刺和皮下方向调整）达10次未成功则终止盲法穿刺，并定义为困难腰麻穿刺。然后改为超声旁正中矢状位实时平面内引导困难穿刺，若再次尝试10次仍失败，则由困难穿刺应急小组接管处理。<br>　　研究记录了产妇的一般临床特征信息，包括年龄、身高、体重、BMI、孕周、腹围、宫高及间隙触诊难度分级等；同时记录了超声定位间隙、后复合体参数（长度和深度）以及盲法和超声引导时的皮肤穿刺和皮下方向调整次数。将具有显著性的单变量纳入单因素和多因素回归分析筛选困难穿刺的独立预测因子，并通过受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）评估预测变量的效能，利用Youden指数确定最佳预测截点，变量之间的相关性通过Spearman相关分析进行判断。<br>　　结果：本研究共筛查了501例产妇，449例实施观测并纳入统计分析，其中可观测后复合体参数的产妇397例，并且64（16.1%）例发生了困难穿刺；无法观测后复合体的52例，困难穿刺39（75%）例。另对64例可观测后复合体的困难产妇实施了超声实时引导补救性干预，20（31.3%）例经≤10次穿刺尝试成功。<br>　　在可观测的397例产妇中，困难产妇BMI、腹围、触诊难度分级明显高于非困难产妇，且超声测量的后复合体长度明显较短、深度较深，长深比值显著较低，差异也均有统计学意义（P＜0.01）。通过对显著单变量的单因素和多因素回归分析显示，后部复合体长度（OR=0.010）和深度（OR=6.127）是困难穿刺的两个独立预测因子。不同指标预测困难穿刺能力的ROC曲线显示，后复合体长深比的AUC为0.86，高于腹围的0.70、BMI的 0.73、触诊分级的0.73、后复合体长的0.79、后复合体深的0.79，与联合预测回归模型的0.88较接近，展现出较高的预测能力。根据困难穿刺预测因子的Youden指数确定最佳截点，结果显示后复合体长深比＜0.23用于预测的敏感性为86%，特异性为72%；后复合体长度＜0.95 cm的敏感性为77%，特异性为71%；深度＞4.42 cm的敏感性为72%，特异性为78%；BMI＞28.4 kg/m2的敏感性为72%，特异性为65%；腹围＞104 cm的敏感性为66%，特异性为68%。在可观测产妇中一次穿刺尝试的成功率为58.2%（231/397）, 相关分析显示：后复合体的长深比和长度与一次穿刺成功呈显著正相关，相关系数分别为0.598、0.508；后复合体的深度、触诊分级、BMI、腹围与一次穿刺成功呈一般负相关，相关系数分别为0.446、0.365、0.381、0.327。<br>　　将实施观测的449例产妇依据后复合体长深比的最佳截点分为Ⅰ级（长/深≥0.23）、Ⅱ级（长/深＜0.23）、Ⅲ级（无法观测）视图进行比较，结果显示三个级别的产妇在BMI、腹围、触诊分级方面存在显著的差异（P＜0.01），且困难穿刺的发生率Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为3.6%、37.2%、75%，差异有统计学意义（P＜0.01）。预测困难穿刺能力的ROC曲线显示，采用三级别后复合体视图预测模型的AUC为0.84，高于腹围的0.67、BMI的0.70、触诊分级的0.76、且明显优于二级别后合体的视图（后复合体是否可观测）预测模型的0.67。在所有观测的产妇中，一次穿刺尝试的成功率为51.9%（233/449），后复合体Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级视图的一次成功率分别为76.3%（190/249）、27.7%（41/148）、3.8%（2/52），差异有统计学意义（P＜0.01）；相关分析显示：后复合体视图与一次穿刺成功呈显著正相关，相关系数为0.628；触诊分级、BMI、腹围与一次穿刺成功呈一般负相关，相关系数分别为0.459、0.378、0.326。<br>　　后复合体超声的可观测性是进行实时引导的前提，通过比较超声实时引导困难穿刺尝试≤10次成功和失败产妇的一般特征和后复合体参数显示，失败产妇BMI较高（P＜0.05），后复合体深度较深、长度较短、长深比明显较低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。相关分析显示：实时引导困难穿刺成功与后复合体的长深比呈显著正相关，相关系数为0.520；与后复合体的长度呈一般正相关，相关系数为0.325；与后复合体的深度呈一般负相关，相关系数为0.354。<br>　　结论：<br>　　（1）超声测量的后复合体长度和深度是困难腰麻穿刺的独立预测因子，其长深比在预测困难穿刺方面具有相当高的准确性；<br>　　（2）通过超声观测后复合体构建三级视图预测模型相比较后复合体是否可观测的二级模型能更准确的评估剖宫产腰麻中发生的困难穿刺；<br>　　（3）后复合体参数和不同视图状态与一次穿刺成功具有明显的相关性，其长深比值可以作为最佳间隙及体位评估的客观指标；<br>　　（4）后复合体参数可能是制约超声实时引导困难穿刺成功的关键，引导前亦有必要进行椎间的评估以选择更高的长深比间隙或体位进行穿刺。<br>　　此外，建议临床经验不足的麻醉医师术前加强椎间后复合体的超声观测以准确评估穿刺的难度及选择最佳的间隙或体位，并做出最佳决策，尽可能减少穿刺次数，降低穿刺相关不良反应和并发症。