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摘要第一部分 CIED感染的处理策略及危险因素分析<br>　　目的：探讨目前我国 CIED感染及处理的基本特征，评价电极导线拔除术的安全性及有效性，同时总结及分析不良事件相关的危险因素。<br>　　方法：入选2007年1月至2014年3月期间，北京大学人民医院就诊的CIED感染患者。收集患者术前相关临床资料，术中拔除相关资料，术后资料。分析CIED感染及处理的基本特征，探讨电极导线拔除术的危险因素。<br>　　结果：本研究共入选电极拔除患者423例，总计拔出电极837根，患者平均年龄为63.6±15.1岁，其中男性患者301例（71.1％），360例（85.1%），感染性心内膜炎40例（9.4%）；非感染因素所致的电极导线拔除23例（5.5%）。囊袋组织细菌培养结果显示，凝固酶阴性葡萄球菌阳性率最高为47%，其次为金黄色葡萄球菌38%。感染性心内膜炎患者，保守清创次数明显高于囊袋感染患者，两组之间存在统计学差异（P<0.05），并且所有的电极导线离断后导线坠入心腔内的患者（19例）均发生感染心内膜炎。与囊袋感染患者相比，感染性心内膜炎患者电极导线植入时间更长（3年 vs.8年），感染的时间更长（3月vs.8月）并且肾功能不全的发生率更高（11.4%vs.1.9%），两组之间存在统计学差异（P<0.05）。电极拔除前接受保守治疗的患者285例，首次出现感染即于本中心接受电极拔除的患者138例，直接拔除组，术后仅有两例复发感染，复发率为1.4%，多因素分析发现，电极植入时间相关（OR:1.003，95%CI：1.079-1.535；P=0.005），心房电极植入时间（OR:0.842，95% CI：0.709-1；P<0.05），瓣膜病（OR:1.683，95%CI：1.055-2.684；P=0.029）及肾功能不全（OR:1.203，95%CI：1.037-1.432；P<0.05）是电极导线拔除独立危险因素。<br>　　结论：①心律植入装置感染仍是目前国内电极拔除的首要原因，囊袋组织培养致病菌以凝固酶阴性的葡萄球菌及金黄色葡萄球菌比例最高。②电极植入时间长、感染时间长、保守治疗的次数多以及肾功能不全是感染性心内膜炎发生的危险因素。因此，对于囊袋感染的患者应当尽早移除所有植入装置。③电极植入时间、心房电极植入时间、瓣膜病、肾功能不全是电极拔除的独立危险因素。<br>　　第二部分经静脉电极导线拔除术及工具选择的临床评价<br>　　目的：评价电极拔除术及各种工具的临床实用性，以及工具选择方法的可行性。<br>　　方法：2007年1月至2014年3月，423例患者CIED感染患者共移除电极导线837条。分析工具选择方法的临床结果，新工具的应用情况。<br>　　结果：拔除837条电极导线。第一阶段，252例患者共移除509条电极导线其中简单牵引拔除69条电极导线，其余均采用特定工具拔除，植入时间分别为39±26.9（0.3–360）月和12±6.8（1–23）月（P<0.001）。电极导线拔除的完全操作成功率为96.1%（423/440），临床成功率98.9%（435/440条）。操作相关严重并发症8例，死亡4例（1.7%）。第二阶段，171例患者共移除328条电极导线，其中无一例采用简单牵引拔除，电极植入时间为44.2±21.7（0.3–364）月，与此前6年资料有统计学差异（P<0.05）。严重并发症3例（1.8%），无死亡病例。Evolution与Snare组拔除成功率和并发症发生率无明显差异。<br>　　结论：经静脉电极导线拔除术具有较高的安全性和有效性。制定的工具选择方法能够指导临床电极拔除术的进行。新型工具的使用有助于提高电极拔除的安全性和有效性，Snare可以作为首选工具应用于电极拔除术。<br>　　第三部分 CIED感染系统移除后的装置再植入研究<br>　　目的：探讨再植入适应证评价的重要性，再植入的时机选择。以及感染装置同体再利用的安全性和有效性。<br>　　方法：入选2007年至2012就诊于北京大学人民医院，明确诊断为心律植入装置感染行电极导线移除，并且完成经静脉再植入的患者。研究对象分为两组：对照组为心律植入装置移除后植入全新装置；研究组为植入再利用装置。本研究再利用的装置均指脉冲发生器的再利用，并且装置的再利用及再植入仅针对同一个体，即同一个体装置取出后，经过严格的消毒、测试、评估，再植入同一患者。随访研究再利用治疗的安全性及有效性。<br>　　结果：本研究共入选212例CIED感染患者，并且212例患者全部完成经静脉再植入，其中99例（47%）患者植入重新利用原植入装置。再植入时间为电极拔除术后48小时。患者中位随访3.52年（2.1～4.7年），10例患者出现终点事件（感染、电池提前耗竭或植入装置故障），其中研究5例患者（5%），对照组5例患者（4.3%）。两组终点事件的发生风险无统计学差异。研究组3例患者发生再次感染，而对照组2例患者再次感染，发生率分别为3.0%vs.1.7%。（OR:0.96；95%CI：0.35-2.03，P=0.561）。两组患者均未发生植入装置电池提前耗竭。生存分析发现，两组终点事件的发生风险无明显统计学差异。<br>　　结论：单纯囊袋感染患者电极拔除术后血培养阴性48小时可作为再植入的时间下限。感染的心律植入装置取出后再利用于同一患者，这一方法安全，有效。<br>　　第四部分电极拔除患者静脉狭窄研究<br>　　目的：目前关于电极导线拔除静脉狭窄或闭塞的研究较少，本研究将探讨电极导线拔除患者静脉闭塞的发生率，并且分析静脉闭塞与电极导线拔除之间的关系。<br>　　方法：入选2007年1月至2013年9月期间在北京大学人民医院行电极导线拔除并且行静脉造影检查的患者。回顾性分析行静脉造影患者的资料。收集患者术前相关临床资料，术中拔除相关资料，术后资料。研究电极导线拔除患者静脉闭塞的发生率，分析静脉闭塞对电极导线拔除的影响。<br>　　结果：本研究共入选202例行静脉造影检查的电极导线拔除患者，其中感染患者181例（90%），其他原因电极导线拔除患者21例（20%）。本研究发现电极拔除患者入路静脉闭塞的发生率为26%。2例发生上腔静脉闭塞。感染组患者静脉闭塞的发生率明显高于非感染患者（27%vs.14%，P=0.023；OR3.94；95%CI1.58–9.87）。静脉闭塞组与非静脉闭塞组患者相比，两组患者装置植入类型、电极导线的植入数量、年龄、电极导线植入的年限、抗凝药物的应用等因素均无统计学差异（P＞0.05）与静脉未闭塞患者相比，静脉闭塞组患者电极导线拔除应用更多的复杂工具（P=0.019）。静脉闭塞组患者，电极导线拔除时间及曝光时间与静脉未闭塞患者相比明显延长（P＜0.05）。但是两组之间电极导线拔除并发症发生率无统计差异（4%Vs.3%，P=0.666）<br>　　结论：心律植入装置感染（包括囊袋感染及感染性心内膜炎）明显增加入路静脉狭窄的发生率。电极导线的数量对静脉狭窄无明显影响。静脉闭塞患者电极导线拔除时间及曝光量明显延长，并且需要应用更为高级的拔除工具，提示对于静脉闭塞的患者电极导线的拔除应当谨慎。