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摘要近年来，我国商业健康保险的发展势头猛进，一直保持着较高的增长水平，体现在健康保险经营主体数量持续增加，产品供给日益丰富，业务领域不断拓宽，产业链配套发展，且平均增幅超过其他人身险业务，总保费收入占整个人身险保费收入的比例呈逐年上升之势。<br>　　 然而在高速发展的同时，健康险业务也出现了一些问题。从现有各公司对健康险的经营情况来看，健康险都是一个高赔付率、高风险、高成本、无利润(或低利润)的业务。其自身的风险特点和经营要求，决定了健康险市场上存在多个参与主体，主要包括保险公司、医疗机构和被保险人三个方面，加之健康险市场本身就存在着严重的信息不对称，致使保险公司不得不承担更多的衍生风险。在医疗机构的诱导需求和被保险人的过度消费下，医疗费用不断飙升，一方面已超出投保人群可承受的范围，另一方面又使保险公司面临亏损的危机。因此，如何诊治健康险的顽疾，严格控制医疗费用支出，已成为世界各国发展健康保险市场面临的课题。<br>　　 从健康险的经营来看，它不能像寿险一样主要通过保费投资收益的提高来现实利润成长，其利润主要来自于对赔付率和成本费用的控制，因此，健康险需要保险公司在医疗机构合作和健康管理服务上加大投入。而美国的医疗保险制度正是借助于管理式医疗，在费用控制方面取得了突出成就。本文以此为契机，指出影响我国商业健康险发展最核心、最关键的问题就在于健康保险经验模式自身的缺陷，因此提出了引入管理式医疗建立商业健康险医保合作模式的建议，使保险公司能够在事前、事中、事后介入医疗服务提供的全过程，提高医疗资源的利用效率，以获得本身的利益补偿，并在医、保双方间建立起“利润共享、风险共担”的合作机制，最终实现医、患、保三方共赢的局面。<br>　　 当然，由于具体国情不同，任何一个舶来品都不可能拿来便应用自如。当前，要引入管理式医疗在我国还存在着制度性障碍，但是，这并不意味着外部经营环境和相关政策体系的不足就会使健康险的发展裹足不前。结合实际，进行理论研究和探讨才能为健康险的发展指明方向。本文正是在此基础上，对消除制度性障碍进行探讨，着重分析了在我国借鉴管理式医疗建立商业健康险医保合作模式的必然性和可行性，并进一步对合作模式的建立和完善提出了个人的见解。<br>　　 全文三万余字，共分为四个章节。<br>　　 第一章，关于管理式医疗的概述。<br>　　 首先，文章对管理式医疗的内涵进行了介绍，所谓管理式医疗就是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的运营模式，即负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，通过恰当有效地使用医疗资源来达到降低医疗费用的目的。一般认为，管理式医疗保险就是把商业经营管理的机制引入医疗保险领域，以市场为导向，通过保险公司参与医疗机构的管理，把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。<br>　　 其次，对管理式医疗的历史和发展现状进行了简要的介绍，以美国、中国香港、新加坡等的医疗保险制度为例，分析了管理式医疗保险所取得的突出成就。<br>　　 再次，从管理式医疗的运作模式入手，介绍了如健康维护组织(HMOs)、优先选择提供者组织(PPOs)、专有提供者组织(EPOs)等几个主要的机构模式。<br>　　 然后，分析了管理式医疗取得成功的关键在于其一系列行之有效的费用控制措施，包括：1.医疗费用的支付方式往往含有风险分摊和费用节约奖励机制的性质；2.对医疗服务提供者进行管理；3.建立医疗管理机制；4.初级保健医生的“守门员”审查监督作用；5.审核医疗服务的使用；6.严格控制除外服务；7.加强信息系统服务。<br>　　 最后，将管理式医疗保险模式与传统医疗保险模式进行对比分析，得出在管理式医疗保险模型下，通过激励机制和利润分享机制可以降低过度的医疗消耗并将其他低效率最小化，而这也是管理式医疗保险能够降低费用的根本原因。<br>　　 第二章，我国商业健康险的现状及困境分析。<br>　　 本章在对健康保险的外部环境、市场潜力和基本市场情况进行分析的基础上，对目前我国商业健康险的经营现状进行了介绍分析。当前我国健康险的发展面临着非常有利的外部环境和巨大的市场潜力，呈现出以下特点：1.业务规模快速增长，保障作用更加明显；2.市场主体持续增加；3.产品供给日益丰富、业务领域不断拓宽；4.产业链配套发展。<br>　　 但是，在高速发展的背后，健康险业务也存在很多问题和不足，主要有：1.发展滞后，产品无法满足市场需求；2.医疗费用不断飙升，健康险经营面临亏损；3.我国经营健康险的政策和法律环境还很不完善；4.医学风险日益凸现；5.数据基础建设严重滞后；6.客户服务有待提高。<br>　　 而造成上述困境的原因，除了与我国特定的国情有关外，还在于健康险经营模式自身的缺陷。由于不能与医疗机构结成利益共同体，保险公司在道德风险、医学风险和管理风险的控制上都非常被动，并且在产品的设计、市场定价、核保核赔、医疗数据收集、提高客户服务水平等方面也都受到很大限制，严重制约了健康保险的正常发展。<br>　　 第三章，借鉴管理式医疗建立商业健康险医保合作模式的必然性和可行性分析。<br>　　 本章是全文的重点，从必然性和可行性两方面入手来分析医保合作模式的建立。<br>　　 对医保合作的必然性，文章分了四个角度来进行分析。首先，在理论的层面上通过建立博弈模型，分析和研究了医疗服务市场的主体利益、策略和行为，得出只有医、患、保三方选择合作才能实现共赢。其次，从风险规避和控制的技术角度，指出在简单规避、技术管理和整体控制三种方法中，相对于前两种消极躲避和被动承受风险，只有整体控制是主动出击，主要依靠保险公司对医疗机构的直接管理来控制费用，降低风险。然后，从当前健康险市场中存在的各种问题分析了医保合作的必然性。最后，从委托代理的重复博弈和帕累托最优理论中印证了医保双方长期合作的稳定性。<br>　　 对医保合作的可行性，文章从两个方面进行了探讨。一是，医保双方具有合作的基础和条件，既可优势互补，又有追求利润最大化的共同目标；二是，结合市场对医保合作的可行性进行了实证分析。不管是医保双方的态度，还是专业健康险公司目前与医院进行的简单合作尝试，以及医改进程的不断推进都显示了医保合作的大势。最后，借助商业健康险的行业数据，测算出健康险市场所隐藏的巨大商机，必将成为医、保双方“积极、主动”合作的的动因。<br>　　 第四章，商业健康险医保合作模式在我国的建立和完善。<br>　　 本章在前一章分析的基础上，进一步探讨了医保合作在我国的建立和完善。首先，分析了引入管理式医疗的制度性障碍，如医院没有参与商业医疗保险运作的法律地位，保险公司不能设立保险业务以外的机构，保险公司财务管理制度没有向医院支付双方合作所得的合法渠道等，并在此基础上结合我国的国情，提出了消除制度性障碍的具体建议：修订财务制度，使保险公司支付医疗服务提供方收入合法化；解决医院参与医疗保险经营管理的法律地位。<br>　　 然后，对医保合作的模式进行了探讨，根据我国目前状况，可以采用三种方式：1.简单协议合作模式，即保险公司与医疗机构双方通过签订协议来规定各自所应承担的义务。2.深度业务合作模式则在医保双方之间开始有了实质性的业务合作，如保险公司可以针对合作医院的服务能力和项目来开发与之相适应的产品；客户到定点以外的医院就诊；定点医院必须按要求提供服务并控制医疗费用，保险公司会定期对其费用和效率进行评定，并将结果作为是否继续进行合作的重要参考依据等。3.资本合作模式意味着医保双方可以进一步在资本层面进行合作，开展更多的业务，包括通过保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险，和险公司不用投资设立医疗机构，采用医疗费用包干模式，以利润共享为主导和医院建立相对较浅层次的合作。上述三种模式各有特色，根据我国医疗体制状况和保险公司的经营情况，如果政策允许的话，三种模式综合运用比较妥当。<br>　　 最后，对合作模式的完善，本文提出了三点建议：1.建立多层次的医保合作关系；2.加强信息化建设，实现数据共享；3.结合双方专业优势，引入健康管理服务。<br>