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摘要目的：回顾性研究分析北京协和医院2000年～2004年期间连续确诊的冠心病住院患者，了解患者出院后再发心血管事件与其危险因素、血液生化指标、心脏超声心动图指标、治疗状况的相关关系，为进一步加强冠心病的二级预防、改善患者预后提供依据。 结果： 1、一般资料：所有列入研究范围的冠心病患者年龄63.9±10.1岁(30～79岁)，中位年龄为66岁。男性433例，年龄62.4±10.5岁；女性177例，年龄67.8±7.7岁。60～80岁组有33.6％出现再发心血管事件，明显高于40～60岁和40岁以下组(P=O.011)。32.3％男性和23.7％女性出现再发心血管事件(P＞0.05)。1.1、冠心病类型及住院期间并发症情况：入组的冠心病类型包括稳定性心绞痛(1.3％)、不稳定性心绞痛或非Q波心梗(45％)和ST段抬高性心梗(53.7％)。住院期间经冠状动脉造影确诊冠心病的有461例(占75.6％)。冠脉病变累及3支的患者有34.8％(54/155)再发心血管事件，累及1和2支冠脉的患者25.1％(70/278)再发心血管事件(P=O.015)。9例患者存在左主干病变，其中6例再发心血管事件。住院期间出现充血性心力衰竭20例，严重心律失常13例，心脏骤停抢救成功2例。住院期间出现并发症的患者中有43％(15/35)随诊期间再发心血管事件，而无并发症患者仅有29％(167/575)到达终点(P=O.03)。1.2、危险因素：90.4％男性和89％女性患者至少存在一种心血管病危险因素。吸烟史者占60.3％(361/610)，高血压患者占57.5％(351/610)，糖尿病患者占24.1％(147/610)，脂质紊乱患者占22.5％(137/610)。经t检验分析，吸烟、高血压及糖尿病在出院后发生和未发生心血管事件的患者人群有显著统计学差异(P值均＜O.05)。随诊时心率大于80次/分的患者有58.3％出现心血管事件，而小于80次/分的患者仅有24％到达终点(P=O.001)。 2、住院期间治疗情况：住院期间行PTCA或PCI术的患者338例(55.4％)。住院期间行PTCA或PCI术的患者有26.0％(88/338)到达终点，而未行PTCA或PCI术患者有46.8％(94/201)到达终点(P=O.042)。行PCI术的患者中有8例处理血管未完全血运重建(TIMI血流2级)，其中4例(50％)患者到达终点，其余均为血运重建。置入冠脉支架的患者全部应用抵克力得或氯吡格雷预防支架内再狭窄。首次住院期间96％患者均应用阿司匹林、β受体阻滞剂或ACEI类药物，73％的患者应用他汀类降脂药。 3、随诊情况：随诊1-73个月，平均随访时间为32.58±20.04个月，随访中24例失访，随访率96.2％。每年坚持随诊1～3次并有血脂资料的冠心病患者占总例数的36.7％。未规律随诊的冠心病患者有35％再发心血管事件，而每年随诊l～3次的患者21％再发心血管事件(P=0.002)。出院后坚持服用1年他汀类药物的冠心病患者占72.9％(与未服药患者两者间再发心血管事件有显著统计学差异，P=0.039)，长期坚持服用他汀类药物的患者占22.8％(与未服药患者间无显著统计学差异)。随诊期间60％冠心病患者坚持服用包括抗血小板药物、β受体阻滞剂和ACEI类药物在内的冠心病二级预防药物。冠心病二级预防药物的服用在发生和未发生心血管事件的患者人群有显著统计学差异(P=0.000)。 4、随诊期间的临床事件：随访610例冠心病患者中，174例到达心脑血管事件终点，182例到达研究终点。本研究中冠心病患者随访心血管事件再发率28.5％，到达终点事件率29.8％，包括所有原因死亡(6.2％)、心血管疾病死亡(4.9％)、非致死性心肌梗塞(6.2％)、充血性心力衰竭(3.4％)、不稳定性心绞痛(12.1％)、需PCI或CABG术(1％)、脑卒中(0.82％)等。 5、住院期间心脏超声心动图指标：左房内径≥39mm和＜39mm的患者随访期间达到终点的比例分别为35.1％和26％(P=O.023)。左室收缩末期内径≥40mm和<40mm的患者中分别有42.6％和27.6％到达终点(P=0.009)。左室射血分数<50％和≥50％的患者分别有45.8％和29.3％在随访期间再发心血管事件(P=0.009)。 6、血液生化指标：下列住院期间的血液生化参数，在随访期间发生和未发生心血管事件的患者人群中有显著统计学差异：总胆固醇、HDL-C、非HDL-C、ApoAl、ApoB、脂蛋白a、总胆固醇/HDL-C、LDL/HDL-C、ApoB/ApoAl、高敏C反应蛋白、尿酸、空腹血糖。出院前的血生化指标在随访期间发生和未发生心血管事件的患者人群具有显著统计学差异的有：总胆固醇、LDL-C、非HDL-C、ApoB、总胆固醇/HDL-C、LDL/HDL-C、ApoB/ApoAl、尿酸及空腹血糖。入院时与随诊时血脂指标的差值在发生和未发生心血管事件的患者人群中，具有显著统计学差异的指标包括：总胆固醇、HDL-C、LDL-C、非HDL-C、ApoAl、总胆固醇/HDL-C、LDL/HDL-C、ApoB/ApoAl和空腹血糖。随诊时与入院时比较，LDL-C、LDL/HDL-C和空腹血糖数值在发生和未发生心血管事件患者中均下降，HDL-C和ApoAl较前上升。到达终点患者的血生化与入院时比较，HDL-C、ApoAl较前下降，其余脂质指标及空腹血糖有所上升。 7、影响预后的多因素回归分析： 7．1、经t检验或卡方检验，P值<0.05的参数，应用Logistic多元回归分析，显示以下参数对再发心血管事件有独立的预测价值：年龄、BMI、每天吸烟支数、糖尿病史、随诊时心率、总胆固醇、HDL-C、总胆固醇/HDL-C、LDL-C/HDL-C、ApoB/Al、脂蛋白a、高敏C反应蛋白、尿酸、肌钙蛋白I、左房内径、左室收缩末期内径、左室射血分数。其中OR值>1的指标为：HDL-C、肌钙蛋白I、左室收缩末期内径、左室射血分数。 7．2、应用COX回归，研究冠心病相关因素对风险率的影响。在调整了年龄、BMI、职业、吸烟史、心率等相关因素后，每日吸烟>40支、20～40支、<20支患者组的再发心血管事件风险率分别是不吸烟患者组的3.00倍、1.88倍、1.23倍。体重指数为28～35、24～28组患者的再发心血管事件风险分别是24以下组的2.39倍和1.27倍。急性期心率及随诊时心率均显示出与再发心血管事件的显著相关性，随诊时心率是比急性期心率更好的预后预测指标。左室射血分数<40％、40％～50％、50％～60％患者组的再发心血管事件发生风险分别是60％以上组的1.98倍、1.82倍、1.34倍。高密度脂蛋白胆固醇与再发心血管事件呈负相关，≤35mg/dl、36～40mg/dl、41～45mg/dl患者组的再发心血管事件风险分别是45mg/dl以上组的2.01倍、1.83倍、1.30倍。随着LDL-C水平的增加(从LDL-C<100mg/dl组上升到>160mg/dl组)，心血管事件再发的绝对危险增加了2.22倍(95％可信区间：1.3～3.7，P值<0.05)。载脂蛋白B/载脂蛋白A1>1.04、0.84～1.04、0.69～0.84患者组的再发心血管事件的风险分别是0.69以下组的2.4l倍、1.61倍、1.59倍。 7．3、生存分析结果显示：第1年至第6年累积无事件存活率分别是85.3％、79.8％、75.9％、73.8％、73.1％及72.3％，心血管事件风险率分别是15.8％、6.61％、5.02％、2.87％、0.91％及1.15％。 结论： 1、对于冠心病患者而言，再发心血管事件是一种高概率事件。对冠心病患者长期、规律的临床随诊可以减少心血管事件的发生。然而仅少数患者接受长期、规律的随诊。 2、高龄、肥胖、吸烟、糖尿病史、随诊时心率快的患者预后差；总胆固醇、LDL-C/HDL-C、总胆固醇/HDL-C、ApoB/Al、脂蛋白a、高敏C反应蛋白、尿酸、肌钙蛋白I、左室收缩末期内径与心血管事件呈独立正相关；HDL-C、左室射血分数与心血管事件呈独立负相关。 3、冠心病住院患者出院后的1年内出现再发心血管事件的风险明显高于其他时间段，随着时间推移，心血管事件风险逐年降低。 4、对于冠心病的二级预防，大型医院并不能满足社会的需要，开发其它的防治模式(如社区防治)是目前迫切的任务。