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摘要目的 探讨急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)-急诊经皮冠状动脉介入(Percgtaneous Coronary Intervention，PCI)治疗后心肌组织水平再灌注状态不良的发生率及其对近、远期临床预后的影响，其临床与冠脉造影学预测因子，以及国产替罗非班的不同应用途径(静脉内/冠脉内)对心肌组织水平灌注与临床预后影响的差异。 方法 回顾性收集964例急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardialinfarction，STEMI)行急诊PCI治疗患者的临床资料、冠状动脉造影资料与心电图，以ST段回落程度与TIMI心肌灌注(TIMI Myocardial Perfusion，TMP)分级等指标评估心肌组织水平再灌注状态，分析心肌组织水平再灌注不良患者的发生率及其对近远期预后的影响。应用统计软件筛选心肌组织水平灌注不良患者的临床与冠脉造影学预测因子。连续选择60例急性ST段抬高心肌梗死拟行急诊PCI的患者，随机分为替罗非班静脉内应用组(静脉组，n=30)与替罗非班冠脉内应用组(冠脉组，n=30)，比较两组术后即刻造影结果、住院期间以及随访期间严重心脏不良事件(Major adverse cardiac events，MACE)发生的差异。 结果 ①STEMI急诊PCI术后梗死相关血管(infarction related artery，IRA)前向血流达到TiMI Ⅲ级而TMP分级为Ⅱ级以下者占24.58﹪，心电图ST段回落小于50﹪者占27.42﹪，接近1/3。11.31﹪的患者具有远端栓塞。心电图ST段回落小于50﹪者以及术后TMP分级为Ⅱ级以下者与各自对照组相比，其年龄更大、心功能分级≥Killip Ⅱ级更多、CK-MB峰值更高、糖尿病比率更多、纤维蛋白原浓度更大、入院白细胞水平更高、Pain to ER(Emergence room)时间及Pain to balloon时间更长、冠状动脉病变Gensini记分更高。临床预后比较，心电图ST段回落小于50﹪者以及术后TMP分级为Ⅱ级以下者与各自对照组相比，其平均住院日更长，左室EF值更低，梗死后心绞痛发生率更高，术后IRA血流TIMI Ⅲ级达标率更低，心衰、恶性心律失常、心脏性死亡、以及住院期间/随访期间总的MACE事件发生率更高。Cox回归分析显示TMP分级为Ⅱ级以下与ST段回落不良均为发生MACE事件的独立预测因素。术后ST段回落率>50﹪并且TMP分级为Ⅲ级者占总人数的47.9﹪，ST段回落率<50﹪并且术后TMP分级≤Ⅱ级占总人数的11﹪。 ②心肌组织灌注状态不良的发生随Pain to balloon时间延长、心功能Killip分级的增加、冠脉Gensini积分的增加、冠脉病变复杂程度的增加以及年龄的增加而增加。PCI干预前IRA前向血流已经处于部分开通状态有助于防止术后心肌组织灌注状态不良的发生，而血栓负荷少的病变或硬斑块病变其术后心肌组织灌注状态不良的发生率亦较低。血栓负荷大的病变或软斑块病变以及粗大的IRA病变与心肌组织灌注状态不良的发生呈正性相关。Logistic回归分析显示心肌组织灌注状态不良的预测因素有非前壁心梗、入院心功能分级2级以上(Killip)、Pain to balloon时间、冠脉gensini积分、Fade-out病变等。 ③国产替罗非班冠脉内应用组在术后心外膜TIMI分级、心肌TMP分级、心电图ST段回落、梗死相关血管远端栓塞、以及治疗后5～7天的心脏彩超EF值、LVEDD、LVESD等方面均显著优于静脉内应用组，虽然cTnI与CK-MB峰值浓度两组无差异，但是冠脉组CK-MB达峰值的时间显著缩短，两组院内MACE事件发生未达到统计学差异，平均住院日亦相同，但是30～90天(平均57±21天)随访期间冠脉组总的MACE事件发生显著少于静脉组(7.1﹪与30.8﹪，P=0.02)。应用Cox回归比例风险模型在校正年龄、性别、高血压、糖尿病、家族史、吸烟等危险因素以及心肌梗死部位、胸痛至球囊扩张时间后，计算冠脉组在平均57天随访期间发生总的MACE事件的相对危险降低86﹪(P=0.03)。冠脉组发生轻度出血与严重出血并发症有增多的趋势，但未达到统计学差异。 结论 ①急性心肌梗死行急诊PCI治疗后IRA再通者仅有不到50﹪的患者其心肌组织水平得到了良好的再灌注，其近、远期预后较好，而剩余约50﹪的患者其心肌组织水平存在不同程度的再灌注障碍，其中有大概约10﹪的患者其心肌组织水平存在较差的再灌注状态，这些患者在住院期间以及远期随访期间有着极高的MACE事件发生风险。 ②非前壁心梗、入院心功能分级2级以上(Killip)、Pain to balloon时间、冠脉gensini积分、冠脉造影示IRA闭塞处影像学为Fade-out病变等为心肌组织灌注状态不良的独立预测因子。 ③对于急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI治疗的患者，冠脉内应用替罗非班安全、有效，与静脉内应用相比可以进一步改善心肌水平再灌注状态并能提高临床预后。