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摘要第一部分： 背景: 目前神经电生理诊断神经肌肉接头病变有两种方法：重复神经电刺激(Repeative Nerve Stimulation，RNS)和单纤维肌电图(Single fiber electromyography，SFEMG)。RNS临床最常用于重症肌无力及肌无力综合症的诊断，SFEMG临床上最常用于对重症肌无力的诊断，还可用于肌萎缩侧索硬化，和肌肉病等的辅助诊断。研究发现：肌萎缩侧索硬化(Amyotrophic lateral sclerosis，ALS)除上下运动神经元损害外，再生的神经末梢也可引起神经肌肉接头处功能紊乱，SFEMG可发现异常改变，这有助于ALS鉴别诊断。SFEMG虽然敏感性较高但存在技术要求高、病人需主动配合及有创、费用高、难以推广的弊端，因此临床上希望有一种能替代SFEMG的检查，用以研究ALS病人神经肌肉接头的功能和对预后进行判断。国外已有研究认为ALS病人可出现RNS低频递减现象，但均为对单一神经小样本的研究，缺乏对RNS与ALS病情进展速度、起病部位关系的详细研究，更缺乏对ALS患者的RNS与SFEMG的比较性研究及RNS在非ALS肌肉萎缩无力中的鉴别诊断意义的研究。并且仍有国际的诊断标准认为ALS的RNS低频递减不应超过20％。本研究将在较大样本的ALS确诊和拟诊病例临床和电生理研究基础上，对6条神经给予RNS及部分病人同时SFEMG检查。 目的: (1)探讨ALS患者RNS阳性率，RNS阳性部位及RNS与运动波幅、神经电生理指数(NI指数)、起病部位、病情进展速度，病程、性别年龄、病情分级关系。 (2)RNS与SFEMG比较诊断吻合率。RNS与FD，Jitter、Block关系。 (3)RNS在非ALS肌萎缩无力中的阳性率。探讨RNS对于ALS诊断和鉴别诊断的应用价值及对预后判断的价值。 方法: 自2008年5月至2009年4月期间，对在北京协和医院神经科门诊或病房确诊或拟诊ALS的101名患者进行相关资料登记。所有患者行肌电图和RNS检查，部分患者(43例)同时行SFEMG检查。另有对门诊40例非ALS肌肉萎缩无力的患者行RNS检查。 结果: (1)RNS在ALS中低频递减阳性率为53.5％。无一例出现高频递增。 (2)所检部位阳性率顺序为腋神经(30.6％)>副神经(25％)>桡神经(15.5％)>尺神经(7.8％)>面神经(1％)>胫神经(0％)。 (3)RNS阳性与性别，年龄无关(P>0.05)；肢体起病者较球部起病者RNS阳性率高(P<0.05)；RNS阳性组病情进展速度较RNS阴性组明显增加(P<0.05)；RNS阳性组尺神经运动波幅明显低于RNS阴性组(P<0.05)；RNS阳性率在病程长短组(≥1年，(1年)和临床疾病分级(轻—中—重—危重)无统计学差异。 (4)RNS在ALS诊断方面与SFEMG比较有较好的吻合性(Kappa=0.47，P=0.001)。 (5)RNS阴性和阳性组FD无明显差异。RNS阳性组Jitter、Block异常程度明显高于RNS阴性组。桡神经RNS波幅递减与Jitter值呈成相关。(6)RNS在非ALS肌萎缩无力患者(40例)中阳性率仅为7.5％。与ALS患者的阳性率比较有统计意义。 结论: RNS在ALS患者中有较高的阳性率，而在非ALS肌无力萎缩患者中阳性率低，有助于ALS的诊断和鉴别诊断。RNS与SFEMG比较有较好的诊断吻合率，低频递减高于20％不应作为ALS的排除标准。因RNS阳性率较高，具有操作简单，费用低耗时短，无创，不需病人特殊配合，近远端肌肉均可操作，易于推广的特点，可广泛用于各级医院对ALS患的辅助诊断和随诊中。并且ALS患者RNS阳性者是疾病活跃的表现，因而病情进展速度明显快，有利于对患者预后做出判断及随诊。另外发现RNS阳性与病程和临床疾病分级(轻—中—重—危重)均无关。 本研究创新点: (1)首次在国内建立了大样本的ALS患者RNS数据库。 (2)首次同时对ALS患者行RNS和SFEMG比较性研究，并与多种非ALS肌肉萎缩无力的RNS结果对比研究。明确RNS与SFEMG比较对诊断有较好一致性，肯定了RNS对于ALS有辅助诊断和鉴别诊断价值。 (3)首次通过对多根神经RNS的研究，提出RNS与ALS患者病情进展速度明确相关。可用于判断预后及随诊。 第二部分： 背景: 肌萎缩侧索硬化(ALS)是由脑和脊髓运动神经元进行性退变引起的一种致死性瘫痪性疾病，散发性ALS(SALS)占患病人群的近90％。铜、锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变存在于1～7％散发性患者人群中。中国有关SALS的SOD突变报道很少。ALS被认为是一种复杂性疾病。目前已经有数个关于ALS的全基因组关联分析的研究，并先后报道若干与增加ALS发病风险相关的单核苷酸多态性(SNP)位点。 目的: 继续筛查本院2008～09年初散发性患者人群中SOD1基因突变；在以中国人群组成的样本中研究增加SALS致病风险相关的SNP。 方法: 提取样本外周血基因组DNA，PCR扩增SOD15个外显子，产物复性结合饱和荧光后进行高分辨熔解突变筛选，可疑样本送测序；不对称PCR扩增包含目标SNP在内的片段，高分辨熔解完成非标记探针的基因分型。 结果: (1)2008～09年本院收集的58位SALS患者的SOD1突变筛选。共发现3例突变。突变率为5.2％。第一例在2号外显子第5534位由C突变为T，相应编码的氨基酸由缬氨酸valine变为Aline的V47A突变；第二例在5号外显子第10207位由C突变为T，位于SOD1编码区，属于无意突变，基因库尚未有该变异的报道。第三例在4号外显子8964位由A突变为C，相应编码的氨基酸由GAC天冬氨酸变(Asp)变为GCC丙氨酸(Ala)的D90A突变。 (2)由中国人群组成的98名病人与101名对照之间完成Rs2306677一个位点的基因分型，统计分析之后未得出显著差异(X2=0.2746，P>0.05) 结论: (1)本研究发现的一例SOD1V47A突变患者是本院发现的第二例V47A突变，该类型突变在世界上尚无报导，这两个V47A突变患者临床表型有很大不同；D90A是在欧洲常见的SOD变异，一般认为有很强的区域特异性，国内目前尚无报导。另一无意突变为第10207位由C突变为T，基因库尚无报导。2006年到现在，本研究组已经完成188名SALS和两个FALS家系中的SOD1突变研究，共发现了8个突变位点。 (2)本研究未发现Rs2306677位点和增加SALS的致病风险相关，这可能和ALS本身复杂的遗传异质性相关。