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广州市脑卒中住院患者尿失禁的现状调查及干预研究

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摘要研究背景： 　　脑卒中(stroke)又称中风或脑血管意外，是一种具有高致残率、高致死率和高复发率的慢性非传染性疾病。据2011年中国心血管病报告显示，以脑卒中为出院诊断的患者有200多万人，且我国脑卒中正在以每年近9％的速率上升[1]。尿失禁(urinaryincontinence，UI)是脑卒中后常见的严重的并发症之一。国外研究显示，脑卒中后尿失禁发生率高达32％～79％[2];国内此类研究较少，发生率约为38％～60％[3]。脑卒中后尿失禁(post-strokeurinaryincontinence)属于神经源性尿失禁(neuropathicurinaryincontinence)，系指因神经系统病变所致的不能由意志控制的膀胱尿液经尿道流出[4]。 　　目前，神经源性尿失禁可分为[4]:运动急迫性尿失禁(motorurgeurinaryincontinence)、混合性急迫性/压力性尿失禁(mixedurge/stressincontinence)、充溢性尿失禁(overflowurinaryincontinence)、不稳定尿道(unstableurethra)、反射性尿失禁(reflectiveurinaryincontinence)及完全性尿道关闭功能不全(completelyincompetentofurethralclosuremechanism)。2005年第三届国际尿失禁咨询委员会将脑桥上大脑病变（如脑卒中）导致的尿失禁归为反射性尿失禁，即膀胱感觉不能传向大脑，呈骶髓低级排尿中枢反射，常表现为在缺乏尿意的情况下自发性漏尿，患者一般无排尿感觉[5]。但多项文献[6，7]均报道，脑卒中后尿失禁患者最常见的尿动力学异常为逼尿肌反射亢进、尿道外括约肌无抑制性松弛，表现为急迫性尿失禁。然而，逼尿肌过度活动并不能解释所有的脑卒中后尿失禁症状，Pettersen等[8，9]研究发现部分脑卒中患者在排尿前并无排尿意愿，于是提出了脑卒中后排尿意愿受损性尿失禁(ImpairedAwarenessoftheneedtoVoidUrinaryIncontinence，IA-UI)的概念:尿液漏出前没有明确排尿意愿、需求或不知道漏尿的发生。至此，对脑卒中后尿失禁的分类尚无一致意见。 　　脑卒中后尿失禁的发生原因复杂多样，主要包括[10]:病灶直接破坏排尿中枢之间的联系，排尿反射弧失去皮层排尿中枢的抑制从而导致尿失禁;脑卒中并发症失语（不能表达尿意）、或肢体活动障碍（影响入厕的速度）、或认知障碍（痴呆）、意识障碍等，它们可单独作用引起尿失禁，也可并存。由于各研究的纳入标准、入组时间、研究时段不同，导致脑卒中后尿失禁发生的影响因素有所不同。此外，有研究显示[11,12,13]，脑卒中后易患尿失禁的影响因素，包括年龄、肥胖、卒中类型、卒中部位、社会心理因素、失语、吸烟史等。 　　在国外，尿失禁管理指南中推荐的保守策略[14]包括:记录排尿日记(VoidingDiary)、干预生活方式（LifestyleInterventions）、使用防护用品、膀胱再训练（BladderRetraining）及盆底肌锻炼(PelvicFloorMuscleExercise，PFME)等。在我国，中国康复医学会康复护理专业委员会制定了《神经源性膀胱指南(2011版)》[15，16]，对于脑卒中后尿失禁患者的护理也提供了切实有效的指引。 　　脑卒中后尿失禁不仅影响患者存活率及预后，还严重影响了患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担。目前国内对脑卒中后尿失禁的研究较少，缺乏该类患者的临床资料及膀胱管理现状分析。本研究旨在深入探讨脑卒中住院患者尿失禁的发生率及膀胱管理现状，提高医务工作者对此类患者膀胱管理的重视。同时基于调研结果及《神经源性膀胱指南(2011版)》制定干预方案，对患者分组采取常规护理、膀胱再训练及经皮电刺激治疗，评价不同护理干预对尿失禁患者排尿情况、生活质量的影响，为临床护理提供参考依据。 　　研究目的： 　　 1.了解广州市脑卒中后尿失禁住院患者的基本资料、排尿情况、膀胱管理情况、既往史及认知功能等; 　　 2.探讨脑卒中患者发生尿失禁的相关因素，同时分析尿失禁患者的认知功能及膀胱管理现状，为进一步提出更有效的护理措施提供参考依据; 　　 3.以脑卒中后尿失禁患者作为研究对象，将符合纳入标准的受试者随机分成3组，分别是常规护理组（对照组）、膀胱再训练组以及电刺激治疗组。评价不同护理干预对脑卒中后尿失禁患者排尿情况、生活质量的影响。 　　研究方法： 　　本研究共分两部分: 　　（一）第一部分 　　通过问卷调查了解广州市10家医院脑卒中后尿失禁住院患者的基本资料、排尿情况、膀胱管理情况、既往史及认知情况，探讨脑卒中后尿失禁的相关因素，同时分析尿失禁患者的膀胱管理情况及认知功能，为下一步提出更有效的护理措施提供参考依据。 　　 1.研究对象:采用便利抽样的方法，于2010年12月至2011年7月收集广州市10家医院成人普通病房的764例脑卒中住院患者进行问卷调查（符合第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病的诊断和分类标准，诊断为脑梗死或脑出血或蛛网膜下腔出血，均经头部CT和核磁共振证实）。 　　 1.1纳入标准 　　 (1)患者按脑血管病常规处理治疗，未用任何解痉药和抗胆碱能药物; 　　 (2)配合调查者。 　　 1.2排除标准 　　 (1)既往有尿失禁; 　　 (2)意识障碍者; 　　 (3)患有其他脑部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系统变性、老年性痴呆等; 　　 (4)不予配合者。 　　 2.研究方法:采用问卷调查法及面谈法。在参阅国内外相关指南、文献及专家意见的基础上，自行设计了脑卒中后尿失禁情况调查表。内容包括: 　　 2.1基本资料 　　包括患者性别、年龄、籍贯、文化程度、婚姻状况、医疗报销、长期照顾者、体质指数(BodyMassIndex，BMI)及卒中情况等。 　　 2.2排尿情况 　　包括白天、夜尿次数，尿失禁情况（频率、漏尿量、是否留置导尿、是否做过尿动力学检查）等内容。 　　 2.3膀胱管理情况 　　根据国外尿失禁管理指南[14]保守策略中推荐的6个条目，包括使用防护用品、记录排尿日记、执行饮水计划、进行膀胱再训练、健康宣教及盆底肌锻炼。 　　 2.4既往史 　　包括是否有糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、慢性咳嗽、周围血管病变、腹部/脊柱手术史、生殖情况、吸烟史、饮酒史以及是否有失语/构音障碍、卒中后抑郁等。 　　 2.5认知功能 　　采用简易智能精神状态检查量表(Mini-mentalStateExamination,MMSE)[17]进行认知功能评价。 　　（二）第二部分 　　 1.研究对象:于2011年11月至2012年3月，收集广州市某三级甲等综合医院卒中单元的37例尿失禁住院患者进行护理干预。 　　 1.1纳入标准: 　　 (1)年龄在18岁至80岁的人群，男女不限; 　　 (2)经国际尿失禁咨询委员会问卷简表（InternationalConsultationCommitteeonIncontinenceQuestionnaireShortForm，ICI-Q-SF）[18]诊断为尿失禁; 　　 (3)既往无泌尿系手术史; 　　 (4)生命体征平稳，无严重的智力障碍; 　　 (5)所有患者知情同意，自愿加入本研究课题。 　　 1.2排除标准: 　　 (1)认知功能障碍者; 　　 (2)中风前即有尿失禁; 　　 (3)有下列疾病者:合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者;患其它脑部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系统变性、老年性痴呆等;下尿路梗阻（膀胱结石或肿瘤）; 　　 (4)妊娠妇女; 　　 (5)有明显生理缺陷者; 　　 (6)入选前参加过其他临床试验有可能影响结果者。 　　 2.研究内容 　　采用随机数字表将研究对象分成3组，分别是常规护理组（对照组）、膀胱再训练组以及经皮电刺激治疗组。 　　 3.评价方法 　　 3.1主要评价指标 　　 (1)排尿日记(VoidingDiary)[16] 　　 (2)国际尿失禁咨询委员会问卷简表(InternationalConsultationCommitteeonIncontinenceQuestionnaireShortForm,ICI-Q-SF)[18] 　　 (3)疗效评价 　　 3.2次要评价指标尿失禁生活质量问卷（IncontinenceQualityofLife，I-QOL）[19] 　　（三）统计学方法 　　所有统计学处理均采用SPSS13.0统计软件进行分析。计数资料采用x2检验，计量资料以“均数±标准差”（(x)±S）表示，三组干预前的ICI-Q-SF评分、I-QOL评分的组间比较若方差齐性则采用One-wayANOVA，方差不齐则选择近似F检验的Welch法，组间多重比较采用LSD法。三组干预后的ICI-Q-SF评分、I-QOL评分的组间比较采用ANCOVA，疗效评价采用秩转换的非参数检验(Kruskal-WallisH检验)。 　　结果： 　　 1.脑卒中后尿失禁的总发生率为44.4％。其中急性期患者尿失禁发生率为34.6％，恢复期发生率为50.9％，后遗症期发生率为54.5％。 　　 2.多因素分析显示，与脑卒中后尿失禁的发生具有相关性的变量共有9个，分别是婚姻状况、照顾者、卒中时期、卒中类型、顶叶病变、慢性咳嗽、生殖因素、失语/构音障碍、卒中后抑郁，而与患者的性别、籍贯、文化程度、卒中次数等无显著统计学差异(P＞0.05)。其中已婚(OR=0.403，95％CI为0.225～0.724)、由陪护工长期照顾(OR=3.768，95％CI为1.704～8.333)为脑卒中后尿失禁的相关因素;脑卒中后遗症期(OR=1.761，95％CI为1.174～2.642)、脑出血（OR=2.022，95％CI为1.233～3.317）、脑出血合并梗死（OR=3.005，95％CI为1.199～7.531）、顶叶病变(OR=1.549，95％CI为1.005～2.386)、慢性咳嗽(OR=2.025，95％CI为1.265～3.242)、女性绝经合并阴道分娩史(OR=1.748，95％CI为1.179～2.592)、男性前列腺增生史（OR＝2.590，95％CI为1.508～4.449）、失语/构音障碍(OR=3.848，95％CI为2.497～5.931)、卒中后抑郁(OR=3.378，95％CI为1.902～6.000)为脑卒中后尿失禁的危险因素。 　　 3.尿失禁患者共有321人，其中有68人(21.2％)进行留置导尿，218人(67.9％)每天有数次尿失禁，176人(54.8％)为大量漏尿（湿透裤子）。尿失禁患者中进行过尿动力学检查的仅2例(0.6％)。 　　 4.尿失禁患者的膀胱管理分析发现:37.1％患者从未记录排尿日记;51.7％患者饮水计划从未执行;48.6％患者从未进行膀胱训练方面;14.0％患者从未受到关于尿失禁知识的健康教育;67.3％患者从未进行盆底肌锻炼。 　　 5.在认知功能评价方面，尿失禁组患者存在认知功能障碍的情况较非尿失禁组严重(P＜0.001)，重度认知障碍中有63.0％、中度认知障碍中有57.0％为尿失禁患者。尤其在患者的定向力(P＜0.001)、注意力及计算力(P＜0.001)、回忆(P＜0.001)、重复(P=0.028)、三步指令(P=0.009)、表达(P＜0.001)及绘图(P=0.002)之间具有显著统计学差异。 　　 6.在实施干预后，三组间的尿失禁严重程度评分（ICI-Q-SF评分）经ANCOVA检验具有显著统计学差异(F＝4.413，P=0.020)。多重比较分析显示，与常规护理组相比，膀胱再训练组尿失禁程度得到明显改善(P=0.006)，而膀胱再训练组与经皮电刺激治疗组之间改善程度不具有显著差异性(P＞0.05)。Kruskal-WallisH检验结果表明，与对照组比较，膀胱再训练组及经皮电刺激治疗组的疗效具有显著统计学差异(F=12.926，P=0.002)，其中膀胱再训练组疗效最佳，有效率为91.67％;经皮电刺激治疗组次之，有效率为83.33％;常规护理组有效率为42.86％。干预后各组患者的尿失禁生活质量评分（I-QOL评分）均高于干预前(P＜0.001)，但三组间评分的比较不具有显著统计学差异(P=0.298)。 　　结论： 　　 1.本次调查广州市脑卒中后尿失禁的总发生率为44.4％，其中急性期发生率为34.6％，恢复期发生率为50.9％，后遗症期发生率为54.5％，与报道文献相近。 　　 2.影响脑卒中后尿失禁发生的相关因素包括:婚姻状况、照顾者、卒中时期、卒中类型、项叶病变、慢性咳嗽、生殖因素、失语/构音障碍、卒中后抑郁。其中脑卒中后遗症期、脑出血、脑出血合并梗死、顶叶病变、慢性咳嗽、女性绝经合并阴道分娩史、男性前列腺增生史、失语/构音障碍、卒中后抑郁为危险因素。医护人员应减少不良因素的发生，如尽早对患者上呼吸道系统疾病进行防治、进行心理辅导等。 　　 3.脑卒中后尿失禁患者的膀胱管理仍有待加强与完善。从调研结果可以看出，许多患者未落实饮水计划、膀胱训练、盆底肌锻炼等措施，提示医护人员对患者的健康教育及管理不应流于表面形式，而是要及时进行动态的评估及跟踪，落实各项管理措施。同时医护人员应关注患者的心理状态，减轻患者的思想负担，尽可能取得患者及家属的配合支持，尽早开展针对性的康复训练。 　　 4.尿失禁组患者合并认知功能障碍较多，尤其在定向力、注意力及计算力、回忆、重复、三步指令、表达及绘图方面存在困难。建议医护人员对尿失禁患者进行膀胱管理时，先对其进行认知功能方面的评价，如有认知障碍、或失语/构音障碍、或卒中后抑郁的患者，应加强对家属及陪护工的健康教育，取得治疗的配合与支持。 　　 5.膀胱再训练及经皮电刺激治疗在一定程度上改善了脑卒中后尿失禁的严重程度，与常规护理方法相比，具有较好的疗效，下一步仍需加大样本量进行验证。