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摘要背景与目的:<br>　　目前在我国，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）并非少见病，华法林抗凝治疗为其基本治疗方法。然而，由于华法林的药物反应存在个体间和民族间差异、治疗范围窄及出血风险高，使其在临床上应用较为棘手，因此未被充分利用。有研究表明，华法林的剂量效应在个体间及不同种族间是高度变异的，受遗传因素及环境因素的影响。因此，探讨影响PTE患者华法林剂量的因素，建立一个华法林剂量预测公式来指导临床医生调整剂量，优化抗凝治疗，是当前PTE研究领域中的一个迫切课题。<br>　　本研究拟通过对接受华法林治疗的中国汉族人PTE患者的维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1(vitamin K epoxide reductase complex subunit1，VKORC1)及细胞色素P450酶2C9(cytochrome P4502C9 CYP2C9)的两个基因位点的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms SNPs）进行检测，并收集患者的民族、年龄、性别、身高、体质量等基本资料进行前瞻性的研究，探讨影响华法林剂量的遗传因素和环境因素，评价华法林剂量预测算法在临床应用的实用性和可行性，探寻适合中国人群的华法林个体化用药模式。此外，为推动普通临床实验室开展VKORC1及CYP2CC9的基因分型，本研究还建立了一种基于荧光染料SYBR GreenⅠ的实时定量聚合酶链反应(real-timepolymerase chain reaction，real-time PCR) SNP位点的基因分型方法，使其能够达到简单、快速、准确和经济的要求。<br>　　方法:<br>　　本研究内容包括两部分内容:<br>　　(1)荧光PCR基因分型方法的建立和评价;<br>　　(2)基于药物基因组学的华法林剂量预测算法指导华法林临床用药的前瞻性研究。<br>　　针对VKORC1和CYP2C9两个SNP位点，分别用传统的限制性酶切片段长度多态性(PCR-RFLP)及基于荧光染料SYBR GreenⅠ的real-time PCR两种基因分型方法进行检测。以测序结果作为金标准，对这两种方法的准确性、所用时间和成本进行比较，选择较为快速、准确、成本低廉的方法作用于本研究的基因分型。<br>　　在前瞻性研究中，收集符合入选标准的同期初次服用华法林的肺栓塞患者220例，随机分成实验组和对照组，采集临床资料和外周血。实验组在服用华法林之前对VKORC1和CYP2C9进行基因分型，并代入华法林剂量预测算法计算出稳定剂量，患者的前3次用药按此剂量服药，再以凝血酶原时间(prothrombintime，PT)的国际标准化比值(international normalized ratio，INR)的变化逐步调整至实际稳定剂量;对照组按照临床医生凭经验给药，根据INR值并逐步调整至稳定剂量。详细记录到达稳定剂量的天数，出现副作用的情况及时间。实验数据采用生存分析法处理。终点事件定为:<br>　　(1)到达稳定剂量的时间（天）;<br>　　(2)到达出现副反应(INR＞3.5，出血或静脉栓塞)的时间（天）。<br>　　用Log-rank检验比较实验组与对照组终点事件的差异;用Cox比例风险回归模型分析各个因素对终点事件的影响以及实验组和对照组患者获得稳定剂量时间的风险比HR(hazard ratio)。随访时间为50天。<br>　　结果:<br>　　本研究建立的基于荧光染料SYBR GreenⅠ的real-time PCR检测SNP位点的基因分型方法，较传统的PCR-RFLP基因分型方法更准确、简便、省时和廉价，而且具有一定的通量，适合前瞻性研究中对VKORC1和CYP2C9基因型的快速检测。<br>　　在前瞻性研究中，50天随访结束时，最终完成随访的为192人，实验组95人和对照组97人。实验组和对照组受试患者获得稳定剂量的比例分别为82.1％(n=78)和66％(n=64)。实验组和对照组获得稳定剂量的平均时间16.8±1.5天和25.6±1.8天，中位时间是11.0±1.0天和20.0±2.0天，两组患者获得稳定剂量的时间差异有统计学意义(p＜0.001)。实验组与对照组获得稳定剂量时间相比较的风险比HR为1.986。实验组副反应发生率低于对照组，且副反应发生时间滞后于对照组。采用Cox比例风险回归模型对组别、性别、年龄等各因素进行分析，以结果显示对华法林稳定剂量调整时间有统计学意义的因素只有组别和糖尿病两个因素(p＜0.001，p=0.034)。Log-rank检验表明合并糖尿病对获得稳定剂量时间的影响有显著意义。合并糖尿病会延长华法林稳定剂量的调整时间。将各因素与华法林稳定剂量的进行多元逐步回归分析，我们得到了华法林预测剂量的修正公式D=5.818-3.438×VKORC1AA-0.029×Age+1.359×CYP2C9+0.023×Weight-1.691×VKORC1AG，公式可以解释个体间华法林剂量差异的60.2％，较回顾性研究(51.7％)更为准确。<br>　　结论:<br>　　本课题通过前瞻性研究证实按预测剂量用药的实验组与按传统方法用药的对照组获得稳定剂量的时间有显著性差异，实验组获得稳定剂量的平均时间比对照组短，相同时期内获得稳定剂量的比例高，副反应发生率低，且发生时间较晚。证实了华法林预测算法在临床上具有应用的可行性。将华法林稳定剂量公式应用于临床增加肺血栓栓塞症患者华法林抗凝治疗的安全性，减少其相关的并发症，提高其初始治疗和维持治疗期间的有效性。