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摘要背景和目的:<br>　　 由于抗菌药物的过度使用，指征过松，不适当预防用药，对细菌学掌握不足，选药不当等原因，近年来多重耐药(multiple-drug resistant，MDR)革兰阴性细菌如产超广谱β内酰胺酶(Extended Spectyumβ-Lactamase，ESBLs)肠杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌所致感染的报道日益增多，产新德里金属β内酰胺酶(New Delhi metallo-beta-lactamase-1，NDM-1)肠杆菌感染时有报道，而近10年针对革兰阴性菌的新的抗菌药物的研发过程十分缓慢，给临床治疗带来严峻挑战，导致死亡率、住院时间及费用增加。MDR革兰阴性菌是卫生保健相关感染和医院获得性感染的重要病原，可引起医院内暴发流行，同时MDR菌可以通过病人和健康定植者在社区内广泛传播。目前有关儿童MDR肠杆菌感染的临床及耐药性报道不多。本研究通过回顾性分析2010年1月-2011年12月温州医学院附属育英儿童医院MDR肠杆菌肺炎的临床资料及细菌药敏结果，探讨儿童MDR肠杆菌肺炎的临床、病原学及耐药性特点，以提高对儿童MDR肠杆菌感染的认识，指导经验性抗菌药物的选择。<br>　　 方法:<br>　　 (1)研究对象:收集自2010年1月-2011年12月在育英儿童医院住院，临床及影像学均诊断为肺炎，痰培养MDR肠杆菌阳性患儿的基本信息、临床资料、细菌学及药敏试验结果。<br>　　 (2)细菌培养及药敏试验:按严格无菌操作吸取痰标本迅速送检，用VITEK32全自动微生物分析仪GPI卡鉴定到种，采用K-B法检测药物敏感性，结果参照美国临床和实验室标准委员会(CLSI)2009年版标准。对3类或3类以上抗菌药物耐药即为MDR，对7类或7类以上抗菌药物耐药判定为泛耐药(pan-drug resistance，PDR)。全耐药指对临床检测的所有抗菌药物均耐药。<br>　　 结果:<br>　　 (1)临床特征:确诊为MDR肠杆菌肺炎的患儿共98例，其中男66例，女32例，男∶女=2.1∶1，年龄1天-7岁，中位年龄66天，其中≤30天占35.7％，1月-1岁占58.2％，1-3岁占3.0％，3岁-7岁占3.1％;中位住院时间28.5天（4天-400天）。患儿主要来自NICU(38.8％)和PICU(35.7％)。医院获得性肺炎33例(33.7％)，社区获得性肺炎65例(66.3％)。84例有基础疾病，占85.7％，主要为早产和低体重42例(50.0％)，先天性心脏病35例(41.7％)和新生儿呼吸窘迫综合症(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)12例(14.3％);33例(39.3％)患儿同时有2种或2种以上基础疾病，其中先天性心脏病合并早产12例(14.3％)。医院获得性肺炎的患儿中有基础疾病31例(93.9％)，社区获得性肺炎患儿中有基础疾病53例(81.5％)(P＞0.05)。临床表现主要有脓性痰(100.0％)、气促(62.2％)、咳嗽(53.1％)、发热(51.0％)、肺部闻及细小湿罗音(36.7％)，哮鸣音(12.2％)。59.2％患儿有白细胞升高或下降，27.6％ CRP升高(8-78.2mg/dl)。5例检测前降钙素，其中3例2-10ng/ml，2例0.5-2ng/ml。影像学表现主要为斑片状密度增高影70例(71.4％)，肺实变12例(12.20％)，肺不张12例(12.2％)。50％阴沟肠杆菌感染患儿出现肺实变或不张，而大肠埃希菌29.4％，肺炎克雷伯杆菌19.3％，阴沟肠杆菌似乎更易导致肺实变或不张，但三者两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。因感染后病情加重而入住ICU53例，占54.1％，需吸氧78例(79.6％)，机械通气34例(34.7％)，8例继发呼吸机相关性肺炎(VAP)，占23.5％。医院获得性肺炎发生在ICU的占78.8％，明显高于其它科室(P＜0.05)。医院获得性肺炎中需住ICU32例(97.0％)，高于社区获得性肺炎组(72.3％)(P＜0.01)。检出MDR菌后采用一联抗感染治疗有95例，占96.9％，主要为美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦，二联治疗3例(3.1％)，主要为哌拉西林/他唑巴坦加庆大霉素，头孢曲松加阿莫西林氟氯西林治疗1周疗效不佳改为美罗培南，头孢哌酮/舒巴坦加阿莫西林氟氯西林治疗1周疗效不佳改美罗培南。治愈56例(57.1％)，好转30例(30.6％)，未愈自动出院10例(10.2％)，死亡2例(2.0％)。<br>　　 (2)病原菌分布及年度变迁:98例患儿痰液中共检出209株MDR肠杆菌，以肺炎克雷伯菌116株(55.5％)最常见，其次为大肠埃希菌70株(33.5％)，阴沟肠杆菌23株(11.0％)。2011年与2010年比较，3种细菌的检出率无明显差异。PDR率以阴沟肠杆菌最高(52.2％)，其次为大肠埃希菌(37.1％)、肺炎克雷伯菌(6.9％)。两个年度三种肠杆菌的PDR率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。未发现全耐药菌株。医院获得性病原菌中PDR率为15.5％，社区获得性病原菌中为25.4％，两组差异无显著统计学意义(P＞0.05)。医院获得性以肺炎克雷伯菌最常见，占76.1％，而大肠埃希菌主要为社区获得为主，占82.9％。<br>　　 (3)耐药性分析及年度变迁:本组资料中所有MDR大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均为ESBLs阳性，对哌拉西林，一至四代头孢菌素，氨曲南完全耐药，对氨苄西林/舒巴坦的耐药率大于90％，对丁胺卡那霉素高度敏感，耐药率小于5％，其中肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率(20.69％)高于大肠埃希菌(2.86％)，检出6株(5.17％)对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌，未发现耐亚胺培南的大肠埃希菌。阴沟肠杆菌对亚胺培南的耐药率达30.43％，明显高于其他两种细菌，对一代头孢菌素全部耐药，对二至四代头孢菌素，庆大霉素，复方新诺明的耐药率均超过60％，对左氧氟沙星较敏感，耐药率为13.04％，对丁胺卡那霉素高度敏感。2011年肺炎克雷伯菌的耐药率与2010年比较，无明显上升趋势，而大肠埃希菌对庆大霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率有所升高，阴沟肠杆菌对亚胺培南的耐药率有所升高，2011年有9株阴沟肠杆菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药，而2010年未检出对该药耐药株。<br>　　 结论:<br>　　 1.MDR肠杆菌肺炎好发于婴儿，尤其是新生儿;有基础疾病的患儿易发。<br>　　 2.MDR肠杆菌肺炎的病原以肺炎克雷伯菌最多见。<br>　　 3.阴沟肠杆菌的PDR率明显高于其他两种肠杆菌，2011年与2010年三种MDR菌的PDR率无明显差异。<br>　　 4.MDR肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对哌拉西林、头孢菌素类及氨曲南均完全耐药。MDR阴沟肠杆菌对上述抗菌药物耐药率超过65％，3种菌对丁胺卡那霉素均高度敏感;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物仍保持高度的敏感性，但阴沟肠杆菌的耐药率明显上升，应引起关注。