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摘要第一部分婴儿急性下呼吸道感染临床流行病学调查<br>　　背景：<br>　　急性下呼吸道感染(ALRI)是儿童常见的感染性疾病，尽管近年来发病率及死亡率都有所下降，但仍是儿童死亡的首位原因，全世界每年死于肺炎的5岁以下儿童大约140万，占5岁以下儿童死因的18.3％。无论在发达国家还是发展中国家，呼吸道合胞病毒(RSV)都是严重呼吸道感染的最常见病原体，是婴幼儿死亡的主要原因，消耗大量卫生医疗资源，给社会和家庭均造成很大经济负担。RSV感染的治疗以支持和对症治疗为主，支气管扩张剂、激素及抗病毒药物的疗效均不尽人意，预防成为控制RSV感染的主要手段。临床流行病学调查可以提供疾病发病情况和发病规律的资料，为疾病防治提供可靠依据。近年来国内开展了较多关于儿童ALRI的研究，发现1岁以下ALRI患儿中RSV的检出率为50.9％，是小年龄儿童ALRI最为主要的病原，与国外研究结果一致，但目前多仅限于对ALRI病原学研究，缺乏对ALRI患儿临床特征、疾病严重度、预后及随访研究。而且由于RSV感染存在地区、人群的差异，了解本地区RSV感染的流行病学特点、临床表现及RSV感染的危险因素，有助于RSV感染的预防和早期治疗。<br>　　目的：<br>　　1.调查1岁以下住院患儿中ALRI的流行情况及临床表现;<br>　　2.分析RSV相关ALRI的流行病学和临床特点，探讨RSV感染的危险因素。<br>　　方法：<br>　　对2011年3月1日～2012年2月29日我院收治的年龄在1岁以内（含1岁）的ALRI患儿进行回顾性调查，调查的患儿信息包括:人口学特征、喂养情况、家庭状况、临床表现、辅助检查、治疗情况、病人预后和疾病负担等。在患儿出院后6个月、12个月进行随访，随访内容包括:过敏性疾病发生情况、肺功能检测。根据RSV检测结果将ALRI患儿分为RSV阳性组与阴性组，并将RSV阳性组进一步分为RSV单一感染组和RSV合并感染组。对于计量资料根据数据分布采用均数±标准差(mean±SD)或中位数(P25，P75)进行统计描述，并采用成组资料t检验或Mann-Whitney U检验进行统计推断，对于分类资料采用n(％)进行统计描述，采用x2检验进行统计推断。采用Logistic多元回归分析各危险因素与RSV感染的相关性，并计算OR值和95％CI。<br>　　结果：<br>　　1.ALRI患儿感染状况调查<br>　　1)在12个月的研究时间内，我院共收治1岁以下ALRI患儿1726例，住院患儿中患病率为25.3％，流行高峰主要集中在秋冬两季。ALRI患儿年龄中位值(P25，P75)为2.1(0.7，5.0)月，6个月以下婴儿占79.7％;胎龄中位值(P25，P75)为38.0(38.0，38.0)周，早产儿占16.0％;男女性别比为1.9∶1。<br>　　2) ALRI患儿主要临床表现为咳嗽(70.3％)、发热(12.2％)，肺部闻及粗湿罗音者占81.0％、细湿罗音者占26.1％，哮鸣音者占27.0％。<br>　　3) ALRI患儿中普通型肺炎1453例(84.2％)，重症肺炎107例(6.2％)，支气管炎107例(6.2％)，喘息性肺炎16例(0.9％)，毛细支气管炎10例(0.6％)，喘息性支气管炎32例(0.9％)，闭塞性支气管炎1例(0.1％)。<br>　　4)1249例ALRI患儿病原体检查阳性，病毒检测阳性993例，以RSV(913例，52.9％)为主，细菌培养阳性533例;非典型病原体阳性79例;多种病原体混合感染340例，其中RSV合并细菌感染278例(16.1％);338例患儿行潮气呼吸肺功能检测，其中39例公斤体重潮气量(VT/kg)低于正常值，230例达峰时间比(TPTEF/TE)异常，221例患儿达峰容积比(VPTEF/VE)异常。<br>　　5) ALRI患儿中，重度ALRI患儿209例(12.1％)，其中RSV阳性患儿占82.0％;轻中度ALRI患儿1168例(67.6％)。<br>　　6) ALRI患儿住院天数中位数(P25，P75)为9(6，14)天，较重度、重度住院天数中位数为12天，较轻度、中度住院时间长;ALRI患儿住院费用为6864(4442，12668)元，较重度、重度患儿住院费用中位数为9934元，较轻度、中度患儿住院费用高。ALRI患儿住院1年内死亡率为3.88％，其中住院期间死亡率为0.75％。<br>　　2.RSV感染临床流行病学特点<br>　　1) ALRI患儿中RSV感染率为52.9％，其中RSV单一感染587例(64.3％)、RSV合并1种病原体感染295例(32.3％)、RSV合并多种病原体感染31例(3.4％)。RSV感染全年均有发生，高峰在1月份，冬季发病比例高于RSV阴性组患儿(44.2％ vs.34.4％，P＜0.01)。<br>　　2) RSV阳性组与RSV阴性组患儿在年龄、性别构成、喂养方式上相似，与RSV阴性组比较发现，RSV阳性组早产儿、低出生体重儿比例更高(P值均＜0.05）。两组家庭环境比较，RSV阳性组处于吸烟环境者比例更高(P＜0.05);有特应性疾病家族史，特别是母亲特应性疾病史者比例更高(P＜0.0001);家庭居住4人以上者比例更高(P＜0.05);家庭高收入者比例偏低（P＜0.05）。<br>　　3) RSV阳性患儿入院第1天气促、呼吸暂停的发生率分别为9.5％、4.2％，较RSV阴性组高(P值均＜0.001)，入院第1周内肺部闻及粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音的比例均较RSV阴性组高(P值均＜0.0001); RSV阳性患儿中，RSV单一感染患儿肺部闻及哮鸣音的比例较RSV合并感染组高（P值＜0.05）。<br>　　4)入院第1天，RSV阳性组白细胞较RSV阴性组偏低(11.1±5.3 vs.11.7±5.1×109/L，P＜0.05)，单一感染患儿与合并感染患儿比较，白细胞计数无显著差别，但中性粒细胞比例偏低(39.0±17.6 vs.41.6±18.7％，P＜0.05)血气分析比较，RSV阳性组患儿血气分析pH为7.37±0.88，较阴性组偏低，PaCO2、 HCO3-均较阴性组偏高(P＜0.01，P＜0.05)，PaO2、SaO2较阴性组偏低，差异均有统计学意义(P值均＜0.01); RSV单一感染与合并感染比较差异无统计学意义。<br>　　5) RSV阳性组患儿伴发基础疾病者59.4％，其中先天性心脏病的发生率为29.4％，均较RSV阴性组高(P＜0.05，P＜0.005)，RSV单一感染患儿伴发气道畸形、支气管肺发育不良/慢性肺病的比例较RSV合并感染组低(P＜0.05，P＜0.005); RSV阳性组患儿呼吸衰竭、呼吸暂停、脓毒症的发生率均较RSV阴性组高(分别为6.6％ vs.1.1％，P＜0.001，13.6％ vs.2.0％，P＜0.001;7.0％ vs.3.9％，P=0.005)，其中RSV合并感染组脓毒症发生率较RSV单一感染组高(9.8％ vs.5.5％，P＜0.05)。<br>　　6) RSV阳性患儿中使用机械通气者62例(6.8％)，较RSV阴性组多(P＜0.0001); RSV单一感染组机械通气32例(5.5％)，与合并感染组比较无显著差异。RSV阳性组患儿中较重度、重度患儿比例较RSV阴性组高(45.1％ vs.18.0％，P＜0.0001); RSV合并感染组较重度、重度患儿比例较RSV单一感染组高(51.5％ vs.41.6％，P＜0.005)。<br>　　7) RSV阳性组住院时间为10(7，15)天，伴有基础疾病者为12(8，19)天，均较RSV阴性组高;RSV阳性组住院费用为7713(5049，14508)元，伴有基础疾病者为9664(5855，21073)元，均较RSV阴性组高;RSV合并感染组住院时间与住院天数亦均较RSV单一感染组高。RSV阳性组病死率较RSV阴性组高(5.15％ vs.2.46％，P＜0.005)，RSV合并感染组病死率较RSV单一感染组高(7.36％ vs.3.92％，P＜0.05)。<br>　　3.RSV感染的危险因素分析<br>　　1)单因素Logistic分析发现，基础疾病史(OR=1.232，95％CI:1.018～1.492)、先天性心脏病史(OR=1.391，95％CI:1.120～1.728)、吸烟环境(OR=1.254，95％CI:1.035～1.519)、母亲特应性疾病史(OR=1.827，95％CI:1.296～2.573)、家庭居住人口≥4人(OR=1.232，95％CI:1.013～1.498)、秋冬两季发病(OR=1.351，95％CI:1.024～1.783; OR=1.713，95％CI:1.332～2.204)为RSV感染的危险因素;胎龄≥37周(OR=0.743，95％CI:0.572～0.964)、出生体重≥2500g(OR=0.691，95％CI:0.527～0.907)、家庭月收入≥10000元(OR=0.649，95％CI:0.480～0.877)为RSV感染的保护因素。<br>　　2)多因素Logistic回归分析发现，先天性心脏病(OR=1.298，95％CI:1.002～1.681))、母亲特应性疾病史(OR=1.766，95％CI:1.237～2.520)、秋冬两季发病(OR=1.481，95％CI:1.105～1.985; OR=1.766，95％CI:1.358～2.296)是RSV感染的独立危险因素，仅家庭月收入大于10000元(OR=0.664，95％CI:0.483～0.913)为RSV感染的保护因素。<br>　　4.RSV感染的随访情况<br>　　1)出院6个月随访时发现，RSV阳性组患儿特应性皮炎、喘息发作、过敏性鼻炎、支气管炎、肺炎及再次住院治疗的发生率均高于RSV阴性组(鼻炎P=0.001，其余P值均＜0.01）;12个月随访时发现，RSV阳性组特应性疾病如特应性皮炎、喘息发作及过敏性鼻炎的发生率均高于RSV阴性组（鼻炎P=0.02，其余P值＜0.01）。<br>　　2)对RSV阳性组患儿出院6个月随访时发现，较重度、重度患儿支气管炎、肺炎、再入院发生率均较轻中度患儿高(P值均＜0.001)，12个月随访时发现，较重、重度患儿支气管炎发生率仍较轻度、中度患儿高(P＜0.05)，特应性疾病的发生率均无显著差异。<br>　　3)198例(11.5％) ALRI患儿在出院6个月后进行肺功能测定，RSV阳性组中VT/kg异常占10.0％，TPTEF/TE异常占72.7％，VPTEF/VE异常占69.1％，与RSV阴性患儿相比差异无统计学意义。<br>　　结论：<br>　　1.本研究较全面系统地提供了1岁以下儿童ALRI以及RSV感染的临床流行病学数据，客观反映了上海地区目前ALRI及RSV感染现状和诊治现状，为我们今后开展和加强上海地区婴儿ALRI，尤其RSV感染的监测及临床防治工作提供了科学依据。<br>　　2.ALRI在1岁以下儿童中发病率高，临床表现以咳嗽、发热最为常见。病毒是ALRI的主要病原，以RSV最为重要。<br>　　3.RSV感染好发于秋冬季节，早产儿、低出生体重儿发病率高，59.4％合并基础疾病，以先天性心脏病为主，并发呼吸衰竭、脓毒症比例高。RSV合并感染时，重症患儿多，并发脓毒症比例高，病死率高。<br>　　4.先天性心脏病、母亲有特应性疾病史及秋冬两季为RSV感染的危险因素，家庭收入高可起到保护作用。<br>　　5.RSV急性感染可诱发特应性疾病发作，重度RSV感染患儿出院1年内ALRI发病率高。<br>　　第二部分体积描记法评估3岁以下婴幼儿肺功能的研究<br>　　背景：<br>　　婴幼儿时期是肺与气道发育高峰期，亦是呼吸系统疾病的高发期，婴幼儿体积描记法（简称体描）可全面检测潮气呼吸参数、功能残气量和气道阻力，对于肺发育的评估和疾病诊疗具有重要意义。我国尚无婴幼儿体描参数正常值的报道，且无大样本常见呼吸系统疾病的体描肺功能评估。为鉴别正常生长发育与疾病状态引起的肺功能改变，我们测定了呼吸生理正常婴幼儿的体描指标，并对急性下呼吸道感染(ALRI)患儿进行体描评估肺功能。<br>　　目的：<br>　　1.测定正常婴幼儿体描参数，了解正常婴幼儿肺发育情况和影响因素;<br>　　2.评估ALRI患儿肺功能改变和预后，探讨婴幼儿体描评估肺功能的价值，为呼吸系统疾病的诊疗和预后评估提供客观依据。<br>　　方法：<br>　　采用婴幼儿体描仪检测3岁以内（含3岁）606名ALRI患儿和237名呼吸生理正常的婴幼儿的功能残气量、有效气道阻力和潮气呼吸参数。根据是否伴有喘息发作，将ALRI患儿分为肺炎组、支气管炎组及喘息性ALRI组（喘息性肺炎或喘息性支气管炎），并加以比较。36名ALRI患儿在其肺部临床症状、体征消失，胸片恢复正常后2周来院进行随访。成组设计的两组资料采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，完全随机设计的多组比较采用方差分析或Kruskal-Wallis H检验，对于配对设计的两组资料采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，分类资料比较采用x2检验，肺功能指标影响因素分析采用多元线性回归方法。<br>　　结果：<br>　　1.正常婴幼儿体描参数<br>　　1)新生儿肺功能指标，如FRCp、VT、Ti、Te、PTEF、TEF25/50/75，随年龄呈递增趋势，sReff、 Reff随年龄呈递减趋势。除sReff外，其余肺功能指标在各日龄组间差异无统计学意义，而身长、体重差异有统计学意义(P值分别为0.013、0.004)。<br>　　2)婴幼儿肺功能指标，如FRCp、VT、Ti、Te、PTEF、TEF25/50/75，随年龄增长，均有增加趋势，生后6个月为肺发育高峰，尤其第29 d～3 m， FRCp、VT的增长幅度最明显，而Reff、 RR、Ti/Te等随年龄增长而明显降低。婴幼儿肺功能主要与身长、体重有关，与年龄、性别相关性较小且无统计学意义。肺功能指标与身长(L)的线性回归方程如下:FRCp=0.001×L2.777;Reff=17081×L-2.08; VT=2.018×L-79.97; PTEF=1.313×L-16.09。<br>　　2.ALRI患儿体描肺功能评估<br>　　1)新生儿ALRI肺功能改变:新生儿肺炎FRCp/kg、 TPTEF/TE、VPTEF/VE、TEF25显著低于对照组，Reff、 sReff、 PTEF、TEF75明显高于对照组。生后2周内肺炎患儿FRCp较对照组低，但2周以后较对照组高，FRCp/kg与FRCp的变化保持一致。<br>　　2)婴幼儿ALRI肺功能改变:<br>　　a)1y≤年龄≤3y幼儿:喘息、肺炎、支气管炎患儿与对照组主要肺功能指标RR、FRCp、FRCp/kg、 Reff、 sReff、 PTEF、TEF75均值总体比较差异均有统计学意义(RR指标P值为0.044，其余指标P值＜0.0001)，TPTEF/TE、VPTEF/VE、TEF25均值总体比较差异均有统计学意义（P值均＜0.0001）。进一步组间两两比较发现FRCp、FRCp/kg、Reff、 sReff喘息组分别高于肺炎组和支气管炎组，而肺炎组与支气管炎组差异无统计学意义。<br>　　b)29d≤年龄＜1y婴儿:ALRI患儿与对照组间肺功能指标的差异没有1y～3y年龄段明显，且FRCp、FRCp/kg的组间统计学上无显著差异。<br>　　3) ALRI患儿肺功能异常率较高，达84.9％，肺功能损害主要表现为阻塞性病变，较少出现限制性和混合性病变。肺炎、喘息发作和支气管炎患儿肺功能异常率分别为89.8％，87.8％和70.3％，肺炎患儿和喘息患儿潮气呼吸功能异常率高于支气管炎患儿;ALRI患儿肺功能异常率住院患儿高于门诊患儿，分别为94.1％和78.4％，差异有统计学意义（P＜0.01）。新生儿肺炎肺功能异常率(67.5％)较婴幼儿肺炎(89.0％)低(P＜0.01)。<br>　　4)随访36名ALRI恢复期患儿肺功能，随访时患儿年龄、体重、身长均较疾病期肺功能测试时显著增加(P＜0.01)，潮气呼吸主要参数TPTEF/TE、VPTEF/VE均未改善，但FRCp、FRCp/kg、 Reff、 sReff等体描参数较疾病期降低（P值均＜0.05）。<br>　　结论：<br>　　1.本研究首次描述了我国正常新生儿和婴幼儿体描参数的范围，发现肺容量随年龄增长而递增，气道阻力随年龄增长而递减，生后6个月为肺和气道的发育高峰，新生儿期肺的发育较体重、身长的增长速度缓慢。<br>　　2.ALRI患儿肺功能异常率较高，特别是喘息发作患儿，其阻塞性病变较非喘息患儿严重(TPTEF/TE、VPTEF/VE、TEF25显著降低)，气道阻力明显增高(sReff、 Reff明显升高)，存在肺过度通气(FRCp、FRCp/kg增高)，因此有必要对喘息性ALRI患儿进行长期肺功能随访。<br>　　3.婴幼儿体描仪评估小儿肺功能切实有效，可敏感反映肺功能异常。