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摘要糖尿病是世界范围内广泛流行的慢性疾病。无论在发达国家亦或是发展中国家，糖尿病的发病率持续攀升。冠心病是心血管疾病中的主要疾病之一，同时也是糖尿病患者致死和致残的主要原因。冠心病最主要的治疗方式包括冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠脉介入治疗(PCI)，统称为冠脉再血管化治疗。随着糖尿病的广泛流行，在美国接受冠状动脉旁路移植术的患者中合并有糖尿病的比例在过去十年间从33.4％增长到了40.4％，并还有进一步增长的趋势。<br>　　随着糖尿病的持续高发、外科手术和内科介入技术的快速进展、危险因素的控制和患者管理水平的提高，糖尿病患者的冠脉再血管化治疗相关问题备受业内瞩目。不仅如此，目前关于糖尿病患者CABG或PCI治疗医疗卫生资源消耗的数据不足，医疗卫生政策制定和资源分配缺乏客观参考。另一方面，针对糖尿病患者对比CABG和PCI治疗有效性和安全性的随机对照临床试验或观察性研究非常有限，临床决策证据匮乏。合并糖尿病的冠心病患者需要积极改善生活方式并接受合理的二级预防药物治疗。然而，二级预防策略在临床实践中依旧有很多问题存在较大争议，且专门针对糖尿病这类高危冠心病患者的循证医学证据不足，为冠脉再血管化治疗后二级预防增加了疑惑和不确定性。<br>　　本研究的宗旨是从实际临床需求出发，以合并糖尿病的冠心病患者为核心研究对象开展系统性临床结果评价，就糖尿病对再血管化的预后影响、糖尿病与再血管化方式间的相互影响、糖尿病患者再血管化后二级预防策略提出一整套客观证据和评价分析结果。在疾病预后影响方面，研究旨在探讨糖尿病对CABG手术的临床和卫生经济影响;在再血管化技术结果评价方面，对比CABG手术中体外和非体外循环技术的安全性和有效性;在再血管化策略间疗效对比方面，通过冠脉多支病变和冠脉无保护左主干病变这两类复杂冠心病高危人群比较CABG和PCI治疗的临床结果;在再血管化治疗后二级预防方面，探讨倍他受体阻滞剂作为CABG患者术后二级预防药物治疗与术后远期死亡率和不良心血管预后的相关性。<br>　　主要的研究结果如下:<br>　　第一部分:糖尿病对冠状动脉旁路移植术近远期临床结果的影响<br>　　目的:中国是世界上糖尿病患者人数最多的国家，并且以每年100万人的速度递增。本研究旨在一大样本的中国患者人群中研究糖尿病对冠状动脉旁路移植术(CABG)的临床和经济学影响。<br>　　方法:研究连续入选自1999年至2008年12月的接受了单纯、初次、择期CABG手术的9240例患者，分析比较了远期不良心脑血管事件和CABG术后累计2年内的卫生经济学结果。依据患者术前糖尿病的治疗方式，我们将糖尿病患者划分为饮食治疗组(n=375)、药物治疗组(n=1826)和胰岛素治疗组(n=481)。<br>　　结果:在研究期间，CABG术前合并糖尿病的患者比例从20.1％增长到31.8％。无论何种治疗方式的糖尿病均未增加院内死亡风险，但糖尿病是远期不良心脑血管事件的独立预测因素(HR1.29，95％1.14-1.46)。不同糖尿病治疗方式组中，药物治疗组和胰岛素治疗组是CABG术后远期独立危险因素，但饮食控制糖尿病并未增加CABG远期风险。糖尿病会显著增加CABG的院内住院费用(76782元和65521元，P＜0.001)。糖尿病患者在CABG术后2年间的的医疗花费比非糖尿病患者高11261元（约合1623美元，P＜0.001）。<br>　　结论:对于CABG手术，糖尿病会增加患者的医疗费用和远期不良预后结果的风险。随着糖尿病的进一步高发，其可能造成的医疗资源消耗增加、医疗负担加大等问题将给中国医疗卫生体系带来新的压力和挑战。<br>　　第二部分:合并糖尿病的冠心病患者行体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术疗效比较<br>　　目的:研究旨在糖尿病和冠脉三支血管病变的患者中比较体外和非体外循环技术行冠状动脉旁路移植术(CABG)的安全性和有效性。<br>　　方法:连续性入选1999年至2008年间术前冠脉造影诊断为三支病变并接受单纯CABG的患者共计8026例并在患者出院后进行临床随访。在非糖尿病和糖尿病患者中比较体外和非体外循环CABG的临床结果。<br>　　结果:在非糖尿病患者(n=5614)中，院内死亡(0.46，95％ CI0.26-0.83; P=0.01)和术后主要并发症(0.76，95％CI0.62-0.93; P=0.006)在非体外CABG组中的比值比显著低于体外循环CABG组。然而，非体外CABG的这一保护性效应并未在糖尿病患者(n=2412)中体现出来。在术后远期随访中，非糖尿病者行非体外CABG发生全因死亡和心梗的风险与体外循环CABG组相似。与之相反，对于糖尿病患者，非体外CABG全因死亡校正后风险比为1.64(95％ CI，1.02-2.65;P=0.04)，心梗的风险比为3.60(95％ CI，1.02-2.65，P=0.02)，主要不良心脑血管事件的风险比为1.68(95％ CI，1.16-2.42，P=0.006)。倾向性评分匹配分析的结果与这一结果一致。<br>　　结论:在糖尿病患者中，非体外CABG的术后近期优势并不显著。不仅如此，在术后远期，非体外CABG还会加剧糖尿病患者的不良预后结果，包括全因死亡和不良心脑血管事件风险增高。而这与非体外CABG不完全再血管化相关。<br>　　第三部分:合并糖尿病的冠心病多支病变患者冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗的比较<br>　　目的:既往在糖尿病患者中开展的随机对照临床试验发现与经皮冠脉介入治疗(PCI)相比，冠状动脉旁路移植术(CABG)能够取得更好的临床结果。然而，来自真实临床环境中的证据非常有限。本研究旨在一大样本的糖尿病合并冠脉多支病变的患者中比较CABG和PCI治疗的安全性和有效性。<br>　　方法:研究连续入选了2004年至2008年期间接受了冠脉再血管化(包括单纯CABG和PCI)的糖尿病合并冠脉多支病变的患者，共计4148例。我们采用多因素logistic回归和逆概率加权的方法比较了两种再血管化治疗策略的近期和远期主要不良心脑血管事件，包括全因死亡、心梗、脑卒中和二次再血管化。<br>　　结果:对患者基线资料进行风险校正后，PCI治疗组的患者术后4年全因死亡(风险比2.19，P=0.015)、心梗（风险比2.79，P=0.022）、二次再血管化(风险比4.85，P＜0.001)和主要不良心脑血管事件的复合终点（风险比1.78，P＜0.001）风险均显著高于CABG组。然而，CABG组患者远期发生脑卒中的风险显著高于PCI组(风险比0.52，P=0.024)。冠脉再血管化方式与术前胰岛素治疗糖尿病在心梗(P=0.026)、二次再血管化(P＜0.001)和主要不良心脑血管事件的复合终点(P=0.011)方面具有显著交互作用。<br>　　结论:在真实医疗环境中，对于合并有糖尿病和冠脉多支病变的患者，CABG较PCI而言更具优势，包括术后远期全因死亡、心梗和二次再血管化的风险更低，然而接受CABG的患者远期发生脑卒中的风险高于PCI。<br>　　第四部分:糖尿病对冠心病无保护左主干病变患者冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗的影响<br>　　目的:既往研究认为冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠脉左主干病变的金标准。然而，经皮冠脉介入治疗(PCI)已越来越多地在这类疾病中被用作CABG的替代治疗手段。目前关于CABG和PCI治疗冠脉左主干病变的临床证据依旧有限。本研究旨在探讨冠脉解剖和糖尿病在左主干病变再血管化治疗策略选择中的作用。<br>　　方法:研究连续性入选了在2004年和2010年间在中国医学科学院阜外心血管病医院接受了冠脉再血管化治疗的冠脉左主干病变患者，共计4046例，其中包括CABG的患者2604例，PCI（使用药物洗脱支架）的患者1442例。研究初级观察终点为全因死亡率，次级终点为不良心脑血管事件复合终点，包括全因死亡、非致命性心梗和非致病性脑卒中。<br>　　结果:在术后4年，Kaplan-Meier预测累计全因死亡率在CABG组和PCI组间没有显著差异（4.1％和4.3％; Log-rank P=0.52），但复合终点发生率在CABG组中显著较高（11.0％和7.9％; Log-rank P=0.03）。对患者基线资料进行风险校正后，CABG组依旧具有较低的全因死亡风险(HR0.63，95％ CI0.50-0.79; P＜0.001)和较高的脑卒中风险(HR6.62，95％ CI4.55-9.63; P＜0.001)。在低危和中危SYNTAX评分组，CABG和PCI两组间临床结果相似，而在SYNTAX高分组，CABG组患者死亡风险显著低于PCI组(HR0.32，95％CI0.20-0.51;P＜0.001)。在糖尿病患者中，CABG组与PCI组的全因死亡风险没有显著性差异。<br>　　结论:对于冠脉左主干病变的患者，CABG远期死亡风险低于PCI，但会增加脑卒中的风险。在冠脉病变较为单纯的患者（SYNTAX评分为低危或中危）中，全因死亡和不良心脑血管事件发生率在两种再血管化方式中没有显著差异，但在SYNTAX高危组的患者中，CABG具有远期生存优势。对于糖尿病患者，PCI可取得与CABG相近的临床结果。<br>　　第五部分.β-受体阻滞剂对合并糖尿病的冠状动脉旁路移植术后患者远期疗效的影响<br>　　目的:国际临床指南推荐在冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期使用β受体阻滞剂以降低房颤的发生风险，并将术前β受体阻滞剂的使用制订为CABG手术质量控制的指标。本研究旨在探讨CABG术后β受体阻滞剂慢性治疗方式对全因死亡率和不良心血管事件的影响。<br>　　方法:前瞻性连续入选2004年1月至2008年12月期间在中国医学科学院阜外心血管病医院接受单纯CABG手术的患者，将患者分为非糖尿病患者组和糖尿病患者组。按照CABG出院后1年内患者对β受体阻滞剂的使用状况，我们将患者分为持续用药组、间断用药组和从未用药组。研究初级终点为全因死亡。次级终点为主要不良心脑血管事件(MACCE)，定义为全因死亡、非致死性心梗、非致死性脑卒中和任意二次再血管化。<br>　　结果:研究队列的中位随访时间是3.0年（四分位数1.6年至5.5年），随访成功率98.2％。远期观察死亡率和MACCE事件发生率在间断用药组和从未用药组中显著较高。采用多变量回归模型校正患者基线资料后，从未服用β受体阻滞剂带来死亡和MACCE事件风险增高，风险比(HRs)分别为1.42(95％ CI1.01-2.00)和1.29(95％CI1.10-1.50)。在非糖尿病患者中，全因死亡与心源性死亡的风险比在间断用药组中显著较高（全因死亡HR1.81，95％ CI115至2.82;心源性死亡HR2.92，95％ CI1.52至5.64）。在糖尿病患者中，间断用药组与全因死亡具有密切关联（HR2.12，95％ CI1.51至2.98），但与MACCE事件发生风险与持续用药组无异（HR1.20，95％ CI0.91至1.58）。敏感性分析结果在各临床终点均观察到与主体研究类似的结果。<br>　　结论:通过本组大样本接受CABG手术的患者人群，我们发现持续使用β受体阻滞剂能够有效降低术后远期死亡风险和不良心脑血管事件的发生。β受体阻滞剂所带来的这一改善生存率的效益与用药依从性具有等级相关性，但并未明显受到术前糖尿病史的影响。