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摘要目的：根据特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)患者蛋白尿程度的临床危险因素分层，比较他克莫司(tacrolimus，TAC)与雷公藤，他克莫司联合激素与环磷酰胺(cyclophosphamide)联合激素治疗特发性膜性肾病的临床疗效和安全性。<br>　　方法：选取2010年至2016年在中国医科大学第一附属医院行肾活检，病理证实为IMN的患者共71例，根据患者的24小时尿蛋白情况分为两组，每组根据治疗方案分为两个亚组，一组患者的24小时尿蛋白定量在3.5g-6g（低危组），分别给予TAC治疗以及雷公藤治疗，其中TAC组18例，他克莫司胶囊口服初始剂量为0.05mg/kg.d，维持血药浓度在4-10ng/ml，雷公藤组20例，雷公藤多苷口服剂量为1-1.5mg/kg.d，分为3次口服;另一组患者的24小时尿蛋白定量≥6g（高危组），分别给予TAC联合激素以及CTX联合激素治疗，其中TAC联合激素组13例，他克莫司胶囊口服初始剂量为0.05mg/kg.d，维持血药浓度在4-10ng/ml，强的松片口服初始剂量为0.8-1mg/kg.d; CTX联合激素组20例，静脉环磷酰胺1.0g，每4周1次，累积剂量为6-8g，强的松片口服初始剂量为0.8-1mg/kg.d。观察3-6个月，4个亚组患者的24小时尿蛋白，血白蛋白，血清谷丙转氨酶(ALT)、血清谷草转氨酶(AST)、血尿酸、血肌酐，肾小球滤过率(eGFR)及其他不良事件。<br>　　结果：:低危组，TAC组与雷公藤组比较，治疗3个月，TAC组的总缓解率83.33％，其中完全缓解率22.22％，部分缓解率61.11％，雷公藤组的总缓解率55％，均为部分缓解，两亚组比较无统计学差异(p＞0.05);治疗6个月，TAC组的总缓解率为83.33％，其中完全缓解率38.89％，部分缓解率44.44％，雷公藤组的总缓解率为65％，其中完全缓解率15％，部分缓解率50％，两亚组比较无统计学差异(p＞0.05)。高危组，TAC联合激素组与CTX联合激素组比较，治疗3个月，TAC联合激素组的总缓解率92.31％，其中完全缓解率23.08％，部分缓解率69.23％，CTX联合激素组的总缓解率60％，均为部分缓解，两亚组比较无统计学差异(p＞0.05)，治疗6个月，TAC联合激素组的总缓解率92.31％，其中完全缓解率38.46％，部分缓解率53.85％，CTX联合激素组的总缓解率65％，其中完全缓解率40％，部分缓解率25％，两亚组比较无统计学差异(p＞0.05)。TAC组的平均临床缓解时间为(1.89±1.25)月，复发率为40％，血糖异常发生率为33.33％，肝酶升高发生率为0，雷公藤组的平均临床缓解时间为(2.64±1.69)月，复发率为30.77％，血糖异常发生率为5％，肝酶升高发生率为20％，两亚组比较，平均临床缓解时间、复发率无统计学差异(p＞0.05)，肝酶升高发生率与血糖异常发生率具有统计学差异(p＜0.05)。TAC联合激素组的平均临床缓解时间为(2.68±1.62)月，复发率为25％，血糖异常发生率为15.38％，肝酶升高发生率为7.69％，CTX联合激素组的平均临床缓解时间为(3.29±2.16)月，复发率为23.08％，血糖异常发生率为5％，肝酶升高发生率为10％，两亚组比较，平均临床缓解时间、复发率及不良反应发生率均无统计学差异(p＞0.05)。四个亚组患者在治疗后，24小时尿蛋白定量均较治疗前显著下降(p＜0.05)，血白蛋白均较治疗前显著上升(p＜0.05)，但亚组间比较均无统计学差异(p＞0.05)。<br>　　结论：⑴他克莫司的临床缓解率优于雷公藤，平均临床缓解时间短于雷公藤，复发率高于雷公藤，但因样本量少，差异均无统计学意义；⑵不良反应方面，他克莫司更易致血糖异常，雷公藤更易致肝酶升高，且均具有统计学意义；⑶TAC联合激素的临床缓解率优于CTX联合激素，平均临床缓解时间短于CTX联合激素，复发率高于CTX联合激素，但因样本量少，均无统计学差异；⑷不良反应反面，TAC联合激素与CTX联合激素无明显差异；⑸在临床中，应根据患者个体情况（如经济情况、血糖情况、肝功情况、对性腺抑制情况以及是否有其他慢性疾病等）综合考虑，选择合适的治疗方案。