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流变力学血栓清除系统在下肢深静脉血栓治疗中的应用研究及相关问题探讨

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摘要下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是常见的周围血管疾病，其与肺动脉栓塞(Pulmonary embolism，PE)是构成静脉栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)不同阶段的两部分。 　　本研究目的是在越来越多的证据基础上结合本中心的实际来评价PMT与CDT在急性髂股静脉血栓治疗中的疗效及安全性，并就治疗过程中存在的相关问题予以探讨。左下肢DVT多数存在髂静脉狭窄，PMT术后对残存狭窄程度＞50％的髂静脉需予以成形处理，如血栓清除率在90％以上，可同期或二期将下腔静脉滤器取出，本研究拟探讨经不同静脉入路行PMT并多介入模式联合在左下肢DVT治疗过程中的应用价值及利弊。应用流变力学血栓清除系统AngioJet行PMT过程中因血管内溶血出现血红蛋白尿，严重者可出现肾功能损害，本研究拟探讨PMT术后血红蛋白尿发生原因及其预防措施。 　　本文主要从以下几方面进行论述： 　　第一部分 AngioJet血栓清除系统在急性下肢深静脉血栓治疗中的临床应用 　　目的： 　　探讨AngioJet机械血栓清除系统在急性下肢深静脉血栓形成(DVT)治疗中的疗效及安全性。 　　方法： 　　选取2015年11月至2017年2月我院血管外科收治的71例急性DVT患者的临床资料，并将其按患者自身选择分为PMT组(A组，n=34)和CDT组(B组，n=37)。所有患者术前经彩色多普勒超声确定静脉内血栓声像，介入术中DSA造影明确血栓范围，均予以下腔静脉滤器植入。 　　A组患者中7例行术中尿激酶喷注（0.9％氯化钠100ml+尿激酶25万U）溶栓。所有患者术后经患肢足背静脉或留置导管鞘行尿激酶溶栓治疗（0.9％氯化钠60ml+尿激酶25万U、60 min微量泵泵入、一日两次）1～3天。B组将CDT导管置入血栓内，术后经导管行脉冲手动推注尿激酶溶栓治疗（0.9％氯化钠50ml+尿激酶25万U，10 min手动脉冲推入）5～7天。隔天复查造影，根据DSA造影评价血栓清除率，如血栓清除率达到90％以上、髂静脉残存狭窄大于50％以上则予以球囊扩张和/或支架植入成形治疗，同期或半月内将滤器取出。 　　患者出院后至少第1、3、6、12月返院复查下肢静脉多普勒彩超，1年后每半年复查一次或电话联系患者约定时间随访。出院后口服抗凝药物至少半年，服用抗凝药物期间每个月返院复查。行支架植入患者同时口服拜阿司匹灵至少一年。 　　结果： 　　1.A组34例患者均成功实施PMT治疗，血栓清除率达Ⅲ级标准23例，Ⅱ级9例，Ⅰ级2例。26例患者行狭窄髂静脉PTA治疗，其中22例行支架植入。27例患肢术后肿胀症状明显缓解，7例患肢轻度肿胀。 　　1例髂静脉重度狭窄未行PTA成形，3天后患肢水肿加重，DSA造影见髂静脉完全闭塞。1例髂静脉支架未完全覆盖病变，5天后发现支架内血栓形成。1例髂静脉轻度狭窄，服用华法林抗凝未达标，随访6个月时肿胀复发，髂股静脉内血栓形成，予以溶栓+狭窄髂静脉支架植入后症状消失，其余患者无病变血管管腔内血栓复发。所有患者均获得随访，随访时间(13.71±3.66)个月。随访期内患肢无肿胀者22例，活动后患肢轻度肿胀者11例，严重肿胀者1例。 　　2.B组患者血栓清除率达Ⅲ级标准18例，Ⅱ级13例，Ⅰ级6例。16例患者行狭窄髂静脉PTA及支架植入治疗。23例患肢术后肿胀症状明显缓解，14例患肢轻度肿胀。 　　3例髂静脉狭窄程度50％以上未行成形治疗者，2周内复查造影见狭窄处静脉已完全闭塞。6例患者随访期内肿胀复发，其中2例行狭窄髂静脉支架植入后症状消失。其余患者无病变血管管腔血栓复发。随访时间(15.05±3.10)个月。随访期患肢无肿胀者17例，活动后患肢轻度肿胀者16例，严重肿胀者4例。 　　3.两组患者血栓清除率[(87.09±19.00)％vs(74.77±24.30)％]及术后患肢消肿率[大腿段:(74.14±15.15)％vs(63.58±17.75)％、小腿段:(67.87±17.19)％ vs(50.69±24.69)％]相比，A组明显优于B组(P均小于0.05)。两组末次随访时Villalta PTS评分分别为:(4.62±2.02)、(7.32±2.63)，A组明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除3例患者放弃行下腔静脉滤器取出，其余患者术后均顺利取出下腔静脉滤器，滤器取出时间为术后3～14天，平均(9.25±2.78)天;A组滤器在体内存留时间明显短于B组[(7.65±3.26)天vs(10.54±1.77)天，P＜0.001]。 　　A组尿激酶用量(25～170)万U，平均(94.56±46.19)万U;溶栓时间(1～3)天，平均(1.97±0.83)天。B组尿激酶用量(225～250)万U，平均(283.78±42.17)万U;溶栓时间(5～7)天，平均(5.86±0.82)天。A组尿激酶用量及溶栓时间明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.001）。 　　A组患者住院时间(4～15)天，平均(8.85±3.13)天;B组患者住院时间(9～15)天，平均(12.43±1.74)。A组住院总体费用约(5.5～10.0)万元，平均(8.83±1.53)万元;B组住院总体费用约(3.3～7.8)万元，平均(5.89±1.75)万元。A组住院时间较B组明显缩短、但总体花费高于B组，差异有统计学意义（P＜0.001）。两组均无大的出血、死亡、严重的PE等手术相关的并发症发生。 　　结论： 　　1.无论CDT还是PMT对于新鲜血栓的清除能力较强，因此尽可能选择14天以内的急性期血栓，但初期的疗效来看，PMT明显优于CDT; 　　2.对于行CDT或PMT治疗并且行PTA成形后残存髂静脉狭窄仍大于50％者，应一期或同次住院二期行支架植入治疗，虽然一次花费较高，但总体花费会降低; 　　3.AngioJet流变力学血栓清除联合CDT或局部溶栓较单纯PMT血栓清除效率更高。 　　4.AngioJet流变力学血栓清除系统在急性DVT治疗中可明显缩短药物溶栓时间、滤器在体内留置时间及总体治疗时间，减少溶栓药物用量，近期随访效果良好。 　　第二部分不同静脉入路多介入模式联合治疗左下肢深静脉血栓形成的临床研究 　　目的： 　　探讨AngioJet吸栓系统联合多介入模式经不同静脉入路治疗急性左下肢深静脉血栓形成(DVT)的应用价值及利弊。 　　方法： 　　总结分析28例行AngioJet机械血栓清除(PMT)联合多介入模式治疗的DVT患者的临床及影像学资料，对比经股静脉、胭静脉、胫前静脉三种入路的并发症及疗效。 　　结果： 　　10例患者经胫前静脉、12例经胭静脉、6例经健侧股静脉均成功实施PMT治疗。三种静脉入路在血栓清除率（x2=0.253，P=0.881）、患肢消肿率（大腿段相比x2=2.406，P=0.300;小腿段相比x2=0.757，P=0.685）、并发症方面（x2=2.000，P=0.368）无明显差异，但术后的患健肢周径差与各自术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。三种入路方式在患者住院时间方面有明显差异[(11.00±3.52) vs(9.75±2.60) vs(6.00±0.94), x2=10.213、P=0.001],经胫前静脉入路住院时间明显短于其他两种入路。 　　结论： 　　通过三种静脉入路行PMT治疗均能取得满意的血栓清除效率，多介入模式联合可缩短总体治疗时间，三种入路方式各有其特点，应根据病例特点个体化选择合适的静脉入路。 　　第三部分 AngioJet机械血栓清除术后血红蛋白尿的相关问题探讨 　　目的： 　　探讨应用AngioJet进行机械血栓清术后出现血红蛋白尿的原因及影响因素。 　　方法： 　　总结分析接受AngioJet机械血栓清除术的30例患者的临床资料，术后出现肉眼血红蛋白尿的患者为A组，其余未出现血红蛋白尿的患者为B组，比较两组患者术中抽吸时间、血栓负荷量的差异。 　　结果： 　　30例研究对象中18例出现血红蛋白尿，发生率为60.00％(18/30)。A组与B组术中抽吸时间[(325.22±113.98)s vs(308.92±104.89)s，t=0.396，P=0.695]、血栓负荷量（x2=0.023，P=0.880）差异均无统计学意义。所有病例均无肾功能损害出现。 　　结论： 　　AngioJet机械血栓清除术后出现血红蛋白尿由多种因素所致，术中采取合理控制抽吸时间、围手术期积极对症处理，可降低血红蛋白尿的发生。