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摘要公立医院改革是“新医改”的关键，公益性回归是公立医院改革的核心内容，医疗费用的合理化直接影响到公立医院的公益性实现。但是，自2010年公立医院改革试点到2017年全面推开公立医院改革，公立医院的公益性仍显不足，直接导致了医疗费用的不合理增长;反之，医疗费用的不合理增长激化了患者对公益性不足的矛盾。因此，促进公立医院的公益性以有效控制医疗费用的不合理增长，关系到中国人民获得公平的、可及的、适宜的、高效的和优质的医疗卫生服务。<br>　　但是，目前尤其缺乏从公立医院公益性与医疗费用关联性角度的研究，两者的因果关系、作用关系等不明确。对公立医院公益性的研究多以定性研究和局限于单一主体的定量研究为主，缺乏从公益性相关的不同主体角度对公立医院公益性展开多角度调研分析;对医疗费用不合理增长控制的研究多局限于定性研究和对单一疾病医疗费用的定量研究，缺乏从不同主体角度展开多主体系统建模研究。因此，基于公益性与医疗费用的关联性与作用关系，从多个主体角度，展开调研和多主体系统建模研究，对于提升公立医院公益性以有效控制医疗费用不合理增长，进而反作用于公益性以形成良性循环，具有重要的理论与现实意义。<br>　　基于多主体系统模型，实施政策干预实验研究，可以在方法学上实现对政策方案的预测和评估，通过政策干预实验，分析不同政策方案的有效性和关键政策干预“靶点”，为政策方案的优化提供重要理论依据。<br>　　目的:<br>　　(1)就公立医院公益性与医疗费用不合理增长问题展开理论研究，以明确公立医院公益性内涵与特征、公益性、经营性与医疗费用的研究范畴与关联性。<br>　　(2)从医疗服务供需双方角度，对上海市15家公立医院公益性现状展开3类问卷调研，包括患者对公益性与医疗费用的认知与评价、医务人员对公益性内涵和外延的认知与评价情况，以客观掌握上海市公立医院公益性与医疗费用的现况、影响公益性的关键因素、公益性与医疗费用的关联性，为公益性与医疗费用问题的剖析提供数据和逻辑基础。<br>　　(3)运用复杂适应性系统理论、多主体系统建模技术和系统动力学建模技术，构建医疗费用不合理增长控制问题多主体系统模型，关注不同主体的行为特征与相互作用关系、不同主体的公益性行为与环境的交互作用，从而从不同主体公益性行为角度，分析医疗费用不合理增长的关键机制。<br>　　(4)基于调研分析结果，从患者、医生和政府公益性行为角度制定政策干预方案，进而实施政策干预实验，以预测和评估不同干预方案的效果，为医疗费用不合理增长控制方案提供客观定量的依据。<br>　　(5)基于理论研究、调研分析、建模与政策干预实验结果，就公立医院公益性的实现和医疗费用不合理增长的有效控制提出政策建议。<br>　　研究意义:<br>　　(1)首次从供需双方视角，对上海市15家公立医院实施公益性调研，通过理论与实证研究，定量剖析与筛选上海市公立医院公益性“悖离”的影响因素与深层原因，有利于推动不同主体行为的理性转变，有效控制医疗费用的不合理增长，进而促进公立医院公益性回归。<br>　　(2)首次基于多个主体角度，构建公立医院医疗费用不合理增长控制多主体系统模型，实现对医疗费用变化趋势、主体行为与交互环境的模拟，为政策研究提供了新的研究思路和方法体系。<br>　　(3)首次对医疗费用不合理增长控制方案实施政策干预实验，实现定量评估不同政策方案的作用效果，为政策方案的制定提供定量客观的参考依据，对于公立医院改革的全面有效实施，解决“看病难、看病贵”问题具有重要意义。<br>　　方法:<br>　　包括现场调研法、文献归纳法、专家咨询法、统计分析法、复杂适应性系统理论、多主体系统建模方法和系统动力学建模方法等。应用文献归纳和专家咨询法，对公立医院公益性与医疗费用展开定性分析和理论研究;应用现场调研、统计分析、文献归纳和专家咨询方法，进行公立医院公益性与医疗费用实证分析;应用复杂适应性系统理论、多主体系统建模和系统动力学建模方法，对医疗费用不合理增长问题构建多主体系统模型;运用AnyLogic软件实施医疗费用不合理增长控制的模拟与干预实验。<br>　　结果:<br>　　（一）公立医院公益性研究相关理论分析。本研究基于国内外各学派的观点，从概念、内涵与外延角度，将公立医院公益性界定为公立医院的本质属性，是一个相对于经营性的属性特征，要求公立医院秉持合理适度的经营性属性，为全体社会成员提供公平的、可及的、适宜的、具有效率和质量的医疗卫生服务。公益性是公立医院的社会属性，经营性是其自然属性，医疗费用的合理性与这两个属性密切相关。以公益性为基础的经营性，可以促进公立医院的质量和效率，从而更好地实现公益性;公益性的实现可以促进医疗费用的合理性，体现为合理的经营性。医疗费用的合理性能体现公益性;适度的经营性可以实现医疗费用的合理性。与英国、美国和德国公立医院相比较，中国公立医院公益性改革的重点应关注优化财政收入结构、降低医疗费用、合理分流病人三方面。<br>　　（二）上海市15家公立医院公益性与医疗费用实证分析。基于2013年7月-9月对上海市15家公立医院2811名患者和医务人员的调研:(1)患者对于公立医院公益性与医疗费用的认知与评价调研共计977份样本量，统计分析发现，患者对当前公立医院公益性实现程度的评价一般，在医疗费用方面，认为加强医生合理用药行为(P＜0.001)，可以合理化医疗费用以促进公益性的实现。但同时，患者分级诊疗行为的合理性会通过影响医疗费用而作用于公益性。(2)医务人员对于公立医院公益性与经营性内涵与公益性实现程度的认知与评价调研共计1129份样本量，统计分析发现，医务人员普遍认为当前公立医院公益性实现程度一般(51.6％)，促进公立医院公益性实现以控制医疗费用不合理增长的关键在于:第一，从医务人员自身角度，要加强规范用药和检查行为(P=0.018)，从而合理化医疗费用的增长，以促进公益性的实现;第二，从公立医院角度，应强化其社会责任，正确认识并平衡公益性与经营性的关系(P＜0.05)，从而实现公益性与医疗费用的良性作用;第三，从政府角度，应改革公立医院的运行机制(P=0.003)，协调各级公立医院的平衡发展，减轻患者就医的经济负担。(3)医务人员对于公立医院公益性外延与实现程度的认知与评价调研共计705份样本量，统计分析发现，在公益性外延方面，医务人员的公益性行为受到收入水平的影响，公立医院应提高医疗服务的公平性(P＜0.01)、可及性(P＜0.001)和诊疗质量(P＜0.05)，提高医疗费用的适宜性(P＜0.05)，以此促进公立医院公益性的实现。(4)通过对公立医院医疗费用的合理性与发展趋势分析发现，在公益性原则下，医疗费用有待进一步合理化。门诊和住院医疗费用、门诊和住院检查费持续增长，增长率呈上升趋势;门诊和住院药费持续增长，变化率呈下降趋势;门诊和住院药占比呈下降趋势，门诊检查费占比波动增长，住院检查费占比平稳波动。<br>　　（三）公立医院医疗费用不合理增长控制多主体系统建模研究。基于理论分析和实证研究，发现医疗费用不合理增长是限制公立医院公益性实现的重要因素，而不同主体的公益性行为对医疗费用的合理性具有重要作用。基于复杂适应性系统理论，分析公立医院医疗费用不合理增长控制问题涉及到多个主体，关乎患者、医疗机构、医务人员、政府和医保机构，是典型的多主体复杂适应性系统问题。基于多主体系统建模设计，将主体划分为患者Agent、医生Agent、医疗机构Agent、政府Agent和医保机构Agent;基于这5类主体的行为规则及其与环境的交互规则，明确医疗费用构成与影响的相关逻辑关系，构建个体Agent模型;基于主体间的感知力与效应力，获得主体间的相互作用机制，从而将5个个体Agent模型整合，宏观实现构建公立医院医疗费用不合理增长控制多主体系统模型。<br>　　（四）公立医院医疗费用不合理增长控制多主体系统模型模拟干预实验。将该系统的目标设定为有效控制公立医院医疗费用的不合理增长，从而促进公立医院公益性的实现;以AnyLogic软件为平台对医疗费用不合理增长控制模型进行正确性和合理性校验。模拟研究发现，当前公立医院医疗费用呈小幅度增长趋势，总体水平居高;药品费占比和检查费占比均不合理;政府财政补助投入严重不足;患者就医选择模式不合理;医生的公益性行为较弱。以公益性实证研究结论为参考，筛选政策干预实验方案，分别对患者、医生和政府行为实施独立和组合政策干预实验，发现引导调整社区首诊至当前水平的1.5倍，医生收入增加至当前水平的2倍、工作时间减少到当前水平的75％，政府对社区卫生服务中心的财政投入增加到当前水平的175％是政策干预方案的临界值。此时，同时对这三类主体行为实施干预实验，可以达到控制医疗费用不合理增长的最优效果，最有利于公益性的实现。<br>　　结论:<br>　　最大化公立医院公益性以控制医疗费用不合理增长可重点考虑以下六方面:第一，加强公立医院和医务人员对公益性、经营性和医疗费用的正确认知;第二，促进公立医院对公益性责任的承担;第三，提高医务人员待遇并减轻工作负担;第四，增加政府对公立医院的财政补助投入;第五，优化患者就医选择模式;第六，同时转变医疗服务供需双方和政府的公益性行为。<br>　　本研究是从多主体研究角度，首次对公立医院公益性和医疗费用不合理增长问题的理论、实证与建模研究。由于公立医院改革涉及面广、影响因素多、相互关系复杂，并且缺少可借鉴的相关研究，本课题构建的模型有待进一步调试和优化，使之更好地为政策研究提供方法学体系和研究平台。