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摘要目的:<br>　　长期预后的早期诊断是制定血管内治疗急性前循环大血管闭塞脑卒中患者医疗决策的关键。早期神经功能改善一般体现在治疗后24小时，3天，5-7天。长期预后一般体现在90天mRS。目前，急性缺血性脑卒中治疗后24小时内快速神经功能改善(Neurological Improvement，NI)被证实与急性缺血性卒中长期良好预后独立相关，可作为患者长期神经功能结局的一个重要的预测指标。然而，仅仅评估24小时的RNI是不够的，因为在静脉溶栓治疗，血管内治疗或二者结合治疗之后，缺血性卒中患者的一些病理生理学改变在最初的24小时内还不足以显现出来，例如脑水肿，梗塞扩张，血管再闭塞，出血性转化，中风相关并发症等，一般在7天左右才可以完全发展。因此，评估7天RNI也很重要。回顾既往文献发现，急性缺血性脑卒中治疗7天后早期相对神经功能改善与急性前循环大血管闭塞型脑卒中患者长期预后之间的相关性还不明确。<br>　　自2015年来，荷兰急性缺血性卒中血管内治疗(Endovascular Treatment forAcute Ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN)、伴有小梗死核心和近端血管闭塞的缺血性卒中血管内治疗(Endovascular Treatment for Small Core andProximal Occlusion Ischemic Stroke，ESCAPE)、延长急诊神经功能缺损动脉溶栓时间窗(Extending the Time for Thrombolysis in Emergency NeurologicalDeficffs.Intra-Arterial，EXTEND—IA)、Solitaire支架取栓做为主要血管内治疗(Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment,SWIFT-PRIME)及前循环卒中8小时内采用Solitaire装置进行血管内再通与最佳药物治疗比较(Endovascular Revascularization With Solitaire Device Versus BestMedical Therapy in Anterior Circulmion Stroke Within8 Hours,REVASCAT)等五项有关血管内机械取栓的研究相继在《新英格兰医学杂志》发表，血管内介入联合rtPA静脉溶栓治疗也迅速成为国内外急性缺血性卒中早期治疗的一线方法。。但现有的随机对照试验主要收集的对象为急性前循环大血管闭塞临床表现普通或者相对严重缺血型脑卒中患者(NIHSS≤5分)。而鲜有研究是针对非常严重缺血型脑卒中患者(NIHSS＞25分)。血管内治疗对非常严重缺血型脑卒中疗效尚不明确。<br>　　基于以上问题，本研究旨在:(1)研究24小时和7天相对神经改善(RNI)和90天良好预后功能的关系。(2)研究24小时和7天相对神经改善(RNI)的结合和90天良好预后功能的关系。(3)评估与相对严重缺血型脑卒中患者(NIHSS15-25分)比较，严重缺血型脑卒中患者血管内治疗的效果及安全性。<br>　　方法:<br>　　本研究中的患者资料源于中国一项多中心注册研究——急性前循环脑梗死血管内治疗，即ACTUAL数据库。本研究经各合作中心伦理委员会批准。<br>　　相对神经功能改善研究:<br>　　(1)收集入组患者入院时、入院24小时及7天的基线国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分。相对神经功能改善(RNI)按如下公式计算:RNI(24小时/7天)=（基线NIHSS评分-24小时/7天NIHSS评分）/基线NIHSS评分×100％。主要安全结局定义为90天良好预后功能mRS(0-2)。采用多因素Logistic回归分析评估RNI与90天良好预后功能之间的关系。(2)用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析RNI对于功能结果的预测能力和截止点。对于连续性变量，采用Mann-Whitney U检验。对于分类变量，采用卡方检验进行分析。多因素Logistic回归分析包括单变量分析P＜0.1，以及24小时RNI或者7天RNI作为协变量创建的90天mRS0-2模型，并将P＜0.05的变量纳入最终模型。我们采用受试者操作特征(ROC)曲线分析来评估24小时RNI和7天RNI对mRS0-2评分模型的预测能力，并计算最大Youden指数的最佳临界点，敏感性，特异性，阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)。预测能力由曲线下面积(AUC)来表征。通过单变量logistic回归分析的，确定24小时和7天RNI等于或大于 vs小于个体截止值点时，90天良好预后的95％置信区间(CI)和具体优势比。<br>　　严重急性缺血性脑卒中患者的研究:<br>　　根据预先的NIHSS评分，将接受机械性血栓切除的急性缺血性脑卒中患者进行分组别，收集和整理患者的基线资料。在本研究中，对患者的主要观察指标为72小时内症状性颅内出血(sICH)，90天内功能的依赖性和死亡率。在单因素分析中，连续变量是否符合正态分布，采用Student t检验或Mann-Whitney U检验。根据细胞样本大小，对二元变量进行x2或Fisher精确检验。使用二元逻辑回归分析来确定临床结局和sICH的独立预测因子。输入的变量包括单因素分析或临床相关因素中P值＜0.10的变量。<br>　　在本研究中，统计分析采用SPSS22.0版(SPSS Inc，Chicago，IL，USA)进行，双侧P＜0.05为具有统计学意义。<br>　　结果:<br>　　1、本研究中我们收集急性脑梗死取栓患者临床资料共计698例，在这些患者中，有118例患者的LOS＜5天，6例患者大脑前动脉阻塞，6例患者NIHSS评分缺失。最终568例患者纳入相对神经功能改善的研究中。有290名患者可获得90天良好功能独立mRS0-2，约占病例数的51.1％(290/568)。24小时RNI与基线SBP、基线ASPECTS评分、mTICI分级、sICH和90天mRS之间的差异非常显著(P＜0.001)。7天RNI与血糖水平、基线ASPECTS评分、ASITN/SIR分级、mTICI分级、sICH、卒中相关性肺炎(SAP)和90天mRS等因素之间差异非常显著(P＜0.001)。多因素Logistic回归分析提示24小时RNI(OR=31.441，95％ CI13.455-73.471,P＜0.001)和7天RNI(OR=65.404,95％ CI25.800-165.804,P＜0.001)是90天良好功能预后的独立预测因子。<br>　　2、24小时和7天RNI的最佳截止点分别为28％和42％。与24小时RNI＜28％且7天RNI＜42％的患者相比，24小时RNI≥28％且7天RNI≥42％患者的90天良好预后的可能性增加了39.595倍(95％ CI为22.388-70.026)。<br>　　3、在所选的420例患者中，非常严重缺血型脑卒中患者有350例，相对严重缺血型脑卒中患者有70例。两者的成功再通率分别为72.9％和82.6％，无显著性差异(P=0.059)。与相对严重缺血型脑卒中患者相比，非常严重缺血型脑卒中患者有着较低的良好预后率(11.4％ vs35.4％;P＜0.001)和高死亡率(61.4％vs27.1％;P＜0.001）。多因素分析结果显示，NIHSS＞25是90天不良预后(OR，3.36;95％ CI1.53-7.38;P=0.003)和死亡率(OR，3.46;95％ CI，1.97-6.08;P＜0.001)的独立预测因子。其中，在严重卒中(NIHSS＞25)患者中，高龄(OR，1.05;95％ CI，1.03-1.07;P＜0.001)和高血压(OR，1.18;95％ CI，1.08-1.30;P＜0.001)可作为不良功能性预后的独立预测因子。高龄(OR=1.06，95％ CI1.01-1.11;P=0.034)和ASITN/SIR0-1(OR，0.66;95％ CI，0.45-0.99;P=0.044)可作为严重卒中(NIHSS＞25)患者死亡率的独立预测因子。<br>　　结论：<br>　　1、24小时和7天RNI是90天良好功能预后的独立预测因子。<br>　　2、24小时和7天的RNI结合高效地预测了接受血管内治疗EVT的急性前循环大血管闭塞脑卒中患者的90天功能结果，并且可以准确地作为长期预后的早期替代指标。<br>　　3、与相对严重缺血型脑卒中患者(NIHSS15-25分)相比，非常严重缺血型脑卒中(NIHSS≥25分)的患者有较高的sICH风险，较低的功能独立性和高死亡率。这说明血栓切除治疗非常严重的脑卒中患者的预后没有那么乐观。