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摘要第一部分循环肿瘤细胞对TACE治疗肝癌患者生存预后的预测价值<br>　　目的:本课题对不可行切除术的肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者进行了肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，并通过检测上皮细胞粘附分子阳性的循环肿瘤细胞(Epithelial cell adhesion molecule-positive circulating tumor Epell，EpCAM-positive CTC)数量，评价CTC在HCC患者预后判断中的作用。<br>　　方法:采用CellSearch系统检测了97例接受肝动脉化疗栓塞术的不可手术切除肝细胞癌患者外周血中CTC数量。通过单因素Cox回归分析来评价每个CTC计数截断值(1-10)对患者总生存期(overall survival，OS)的影响，基于风险比率，将患者分为三组，分别为低水平CTC组(CTC计数0/1，计为0组)、中水平CTC组(CTC计数2-5，计为1组)以及高水平CTC组(CTC计数≥6，计为2组)。采用多因素Cox比例风险模型来评价CTC数量与患者生存预后之间的相关性。<br>　　结果:根据入排标准，97例中8例患者达到排除标准而被剔除，最终共有89例HCC患者纳入本研究。多因素Cox回归分析结果显示，CTC数量是肝癌患者TACE术后总生存期和无进展生存期(progression-free survival，PFS)的独立预测因素，P值分别为0.049和0.007。经调整混杂因素之后，高水平CTC组和中水平CTC组患者的死亡风险分别比低水平CTC组升高2.819倍(95％可信区间:1.218-6.526;P=0.016)和1.301倍(95％可信区间:0.630-2.685;P=0.477)。高水平CTC组和中水平CTC组患者的疾病进展风险分别比低水平CTC组升高3.705倍(95％可信区间:1.628-8.433;P=0.002)和1.648倍(95％可信区间:0.843-3.223;P=0.144)。<br>　　结论:高水平CTC数量(CTC≥6)提示行TACE治疗的不可切除肝细胞癌患者疾病进展和死亡风险明显增加，预示较差的预后。<br>　　第二部分索拉非尼对TACE治疗肝癌患者循环肿瘤细胞与生存预后的影响及机制研究<br>　　目的:观察索拉非尼对TACE治疗肝细胞癌患者循环肿瘤细胞数量及生存预后的影响，并通过实验研究，观察索拉非尼对肝癌细胞上皮间质转化(Epithelial-Mesenchymal Transition，EMT)的影响。<br>　　方法:回顾性分析2014年1月至2019年6月期间苏州大学附属第一医院介入科收治的肝细胞癌患者。根据入排标准，共纳入66例患者，其中36例接受单用TACE治疗，30例接受TACE联合索拉非尼治疗，记录两组患者的总生存期(overall survival，OS)、无进展生存期(progression-free survival，PFS)以及治疗前后的CTC数量。采用多因素Cox比例风险模型来评价影响生存预后的危险因素，采用t检验比较两组患者治疗前后CTC数量的变化。同时通过缺氧培养HepG2细胞系模拟TACE术后肿瘤局部缺氧微环境，采用CCK-8、Transwell以及划痕试验评价索拉非尼对HepG2细胞增殖、迁移以及侵袭能力的影响，通过Western-blot检测索拉非尼对HepG2细胞E-cadherin、VE-cadherin以及Vimentin表达的影响。采用单因素方差分析比较结果差异的显著性。<br>　　结果:TACE联合索拉非尼治疗组患者的中位OS相比单用TACE治疗组明显延长(16.3vs.11.2个月;P=0.016)，中位PFS相比单用TACE治疗组也明显延长(10vs.4.5个月;P=0.001)。TACE联合索拉非尼组患者治疗后CTC数量明显下降(2.6±0.6vs.1.2±0.2个;P=0.01)，而单用TACE组患者治疗后CTC数量无显著下降(2.4±0.5vs.1.6±0.3个;P=0.084)。多因素分析结果显示，治疗方法(P=0.003)以及BCLC分期(P=0.006)两项指标是影响肝癌患者总生存期的独立危险因素。HepG2细胞缺氧培养后增殖、迁移和侵袭能力增强，观察到EMT相关的蛋白表达改变。索拉非尼可以抑制HepG2缺氧后的增殖、迁移、侵袭能力以及EMT现象。<br>　　结论:索拉非尼可明显降低TACE治疗肝癌患者CTC数量，明显延长患者生存期，索拉非尼可能通过抑制肝癌细胞上皮间质转化而减少CTC的产生。<br>　　第三部分循环肿瘤DNA与TACE治疗肝癌患者循环肿瘤细胞及疗效之间的相关性研究<br>　　目的:探索循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)与TACE治疗肝癌患者循环肿瘤细胞(circulating tumor cell，CTC)之间的相关性，及其在TACE近期疗效评估中的应用价值。<br>　　方法:收集30例不可切除肝细胞癌患者TACE治疗前后外周静脉血，检测CTC数量，并纯化提取血浆游离DNA(cell-free DNA，cfDNA)，通过实时荧光定量PCR检测TP53突变的ctDNA含量。采用改良实体肿瘤疗效评价标准(modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST)评估患者TACE术后临床疗效，比较TP53突变ctDNA与CTC之间相关性，以及TP53突变组与非突变组之间客观缓解率和疾病控制率，并分析ctDNA与TACE近期疗效之间的相关性。<br>　　结果:30例患者中11例TP53基因突变检测为阳性，突变率为36.7％。TP53突变组和非突变组中的年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤数目、巴塞罗那肝癌分期(BCLC分期)、血管侵犯以及肝外转移的差异无统计学意义(P＞0.05)。TP53突变组与非突变组CTC数量无明显差异(P＞0.05)。TACE术后六个月，TP53突变组患者客观缓解率(objective response rate，ORR)和疾病控制率(disease control rate，DCR)分别为12.5％和25％，明显低于非突变组的60％和73.3％，具有统计学差异(P=0.038和P=0.037)。突变组11例患者中有7例进行了TACE术后第二次ctDNA检测，显示7例患者中有6例TACE前后ctDNA含量的变化与近期疗效相符，一致率为85.7％。<br>　　结论:TP53突变ctDNA与CTC无明确相关性，TP53突变可能是影响近期疗效的危险因素。TACE前后ctDNA含量的变化趋势与近期疗效有较高一致性，有望成为监测TACE近期疗效的可靠指标。