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摘要本文从以下几个方面进行论述：<br>　　第一部分:多囊卵巢综合征肥胖患者管理:妇产科医生与生殖内分泌医生的差异<br>　　目的:在中国，大约37％的多囊卵巢综合征(Polycysticovarysyndrome，PCOS)妇女超重或肥胖。肥胖，尤其是腹型肥胖，会加重PCOS患者生殖内分泌和代谢功能紊乱。因此，及时识别和处理肥胖型PCOS患者及其相关代谢并发症对PCOS患者的管理至关重要。此外，国外调查研究显示，妇科医生和生殖内分泌科医生诊治PCOS患者的做法不同。为了促进循证医学应用，提高患者满意度，我们通过一项问卷调查研究来描述和比较不同专业医生在PCOS肥胖患者诊断、评估和治疗方面的具体做法。<br>　　方法:调查对象为中国的生殖内分泌医生和妇产科医生（非生殖内分泌科）。结果采用x2检验、Fisher精确检验和多变量logistic回归分析。<br>　　结果:获取完整问卷1415份，剔除97份无效问卷，1318份问卷纳入最终分析。<br>　　(1)基本资料:85.8％的调查对象为妇产科医生，14.2％为生殖内分泌医生;97.3％为女性，82.9％的调查对象年龄在35岁以上;约60％的调查对象来自三级医院，34.6％来自二级医院;生殖内分泌医生每年接诊的PCOS患者大多在50-200例或200例以上，妇产科医生接诊例数大多少于50例。<br>　　(2)肥胖的诊断标准:体质指数是调查对象最常用的肥胖诊断标准;只有1.3％的调查对象首选测量腰围来判断腹型肥胖。<br>　　(3)PCOS肥胖患者的评估:仅42.5％的调查对象会对PCOS肥胖患者同时进行血脂异常评估和口服葡萄糖耐量试验(Oralglucosetolerancetest，OGTT)。包括医生专业、年龄、医院类型和每年接诊PCOS患者例数的多因素回归分析结果表明妇产科医生较少对PCOS肥胖患者进行OGTT(OR，0.3;95％CI，0.2-0.4)和血脂异常(OR，0.2;95％CI，0.1-0.3)的评估。仅25.5％的调查对象会询问PCOS肥胖患者是否存在焦虑、抑郁等症状，其中生殖内分泌医生多于妇产科医生。<br>　　(4)PCOS肥胖患者的治疗和具体减重方法:无论PCOS肥胖患者有无生育要求，两组调查对象最常用的治疗方法均是调整生活方式(＞95％)，其次是二甲双胍(＞80％)。两组调查对象首选的减重方法均是转诊临床营养师;其次是二甲双胍。与妇产科医生相比，更多的生殖内分泌科医生建议PCOS肥胖患者每天应用1.5g二甲双胍，更多妇产科医生建议1.0g/天或者0.5g/天。仅7.7％的调查对象会建议PCOS肥胖患者使用胰高血糖素样肽-1（Glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受体激动剂治疗。<br>　　结论:妇产科医生和生殖内分泌医生在PCOS肥胖患者诊断、代谢评估和治疗方面存在差异，与临床指南推荐存在差距，因此需要加强针对医生的培训教育。我们的研究仍存在局限性，如生殖内分泌医生比例较低，仍需要进一步扩大研究完善我们的结果。<br>　　第二部分:艾塞那肽联合二甲双胍对超重/肥胖多囊卵巢综合征患者体重和代谢的影响:一项随机临床对照试验<br>　　目的:肥胖和胰岛素抵抗(Insulinresistance，IR)是PCOS患者的常见表现。二甲双胍治疗可改善胰岛素敏感性，但减重效果欠佳。GLP-1受体激动剂艾塞那肽被证明可以显著减轻糖尿病患者的体重并改善IR，现已应用于PCOS患者的治疗。本研究通过单中心随机临床对照试验，对比艾塞那肽联合二甲双胍与单独二甲双胍治疗对超重/肥胖PCOS妇女的体重、代谢和内分泌指标的影响，为PCOS患者提供更多更有效的治疗选择。<br>　　方法:70名超重/肥胖PCOS患者（鹿特丹诊断标准;BMI≥25Kg/m2），被随机分为两组:艾塞那肽联合二甲双胍组(COM):二甲双胍500mg，每日3次，联合艾塞那肽2mg，每周1次;二甲双胍组(MET):二甲双胍500mg，每日3次。治疗12周。主要观察指标是与肥胖相关的人体测量学指标变化，次要观察指标包括雄激素水平、糖脂代谢指标和C反应蛋白的变化。<br>　　结果:共71名患者(87％)完成试验（MET组30例，COM组31例）。<br>　　(1)体重:COM治疗在降低体重（P=0.010）、BMI(P=0.012)和腰围(P=0.049)方面优于MET治疗。治疗12周后，COM组体重平均下降3.87±2.72kg，MET组下降1.99±2.52kg;COM组BMI平均下降1.45±1.01kg/m2，MET组下降0.77±0.99kg/m2;COM组腰围平均减少3.57±4.20cm，MET组减少1.57±3.37cm。<br>　　(2)雄激素:COM组和MET组患者治疗后血清总睾酮水平均显著下降（P=0.003和P＜0.001），但组间比较无显著差异。<br>　　(3)糖代谢:COM治疗降低空腹血糖和OGTT-2h血糖的效果优于单独MET治疗(P＜0.05)。<br>　　(4)脂代谢、炎症指标:两组患者治疗后血清TG、HDL-c和ApoA1水平均显著升高(P＜0.01)，组间无差异;两组患者治疗前后C反应蛋白均无显著变化。<br>　　(5)不良反应:轻-中度胃肠道反应是两组患者中最常见的不良反应，包括恶心、腹泻等，两组发生率相似。<br>　　结论:艾塞那肽联合二甲双胍治疗超重/肥胖PCOS患者在减轻体重、BMI和腰围以及改善糖代谢异常方面优于单独二甲双胍治疗，且短期不良反应可接受。艾塞那肽可能成为治疗超重/肥胖PCOS患者的新型安全有效药物，但仍需要更多大规模、治疗周期长的随机对照试验，以及成本-效益分析来明确指导艾塞那肽在PCOS患者中的应用。<br>　　第三部分:超重肥胖多囊卵巢综合征患者肠道菌群的变化及艾塞那肽联合二甲双胍干预对肠道菌群的影响<br>　　目的:研究表明肠道菌群失调与肥胖、胰岛素抵抗和PCOS等的发生有关，同时研究报道GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可通过调节肠道菌群的结构和组成起到减重和改善代谢的作用。在第二部分，我们通过临床随机对照试验发现艾塞那肽联合二甲双胍可以有效减轻超重/肥胖PCOS患者的体重，并改善糖代谢异常。在本部分，我们对来自健康对照妇女、超重/肥胖PCOS患者以及PCOS患者接受药物干预治疗12周后的粪便样本进行肠道菌群分析，探讨艾塞那肽联合二甲双胍对肠道菌群的调节与临床疗效的相关性。<br>　　方法:在第二部分中，COM组29例患者，MET组25例患者完成了治疗前后粪便标本的采集;19例正常体重健康对照者完成粪便标本采集。利用16SrRNA测序技术分析肠道菌群变化。<br>　　结果:(1)与正常体重健康对照者相比，超重/肥胖PCOS患者肠道菌群alpha多样性显著降低;PCoA分析（beta多样性）两组未见显著差异;物种差异分析表明超重/肥胖PCOS患者肠道菌群中Firmicutes（厚壁菌门）及其下级科、属水平物种丰度增加而Bacteroidetes（拟杆菌门）及其下级科、属水平物种丰度降低，Firmicutes/Bacteroidetes丰度比值显著升高;相关性分析表明超重/肥胖PCOS患者肠道中与肥胖及糖脂代谢异常相关的菌群丰度增加。(2)肠道菌群alpha多样性分析表明，Chao指数在接受药物干预的两组患者中治疗前后均无显著变化，而Shannon指数在COM组显著下降，在MET组无显著变化。PCoA分析表明COM治疗明显改变了超重/肥胖PCOS患者肠道菌群的结构，MET组无显著改变。物种差异分析表明，在门水平，COM组治疗后Firmicutes、Bacteroidetes、和Chloroflexi（绿弯菌门）丰度显著降低，Actinobacteria（放线菌门）丰度显著增加，而MET组治疗后群落丰度未见显著变化。在属水平，COM组治疗后Eubacteriumhallii（霍氏真杆菌属）和Bifidobacterium（双歧杆菌属）丰度显著增加，Bacteroides(拟杆菌属)丰度显著下降，而MET组治疗后仅Fusicatenibacter属丰度显著降低。F/B比值在两个治疗组均无显著变化。<br>　　结论:肠道菌群失调可能参与PCOS患者肥胖和代谢异常的发生。艾塞那肽联合二甲双胍可以调节超重或肥胖PCOS患者肠道菌群的结构和物种组成，降低微生物多样性，且与二甲双胍单独治疗对肠道菌群的影响不同。肠道菌群可能是药物发挥作用的一个靶点。