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摘要本文主要从以下几个部分展开论述：<br>　　一、基于传统细菌培养探索心脏植入式电子装置亚临床感染的危险分层和临床预后<br>　　背景及目的:心脏植入式电子装置(cardiac implantable electronic devices，CIED)亚临床感染是一个常见现象，增加临床感染事件发生率。然而，目前文献中关于CIED亚临床感染危险分层和预后分析的研究较少。<br>　　方法:入选2011年1月至2019年12月于北京医院心内科电生理室接受CIED更换或升级而无明显感染表现的患者共418例，收集患者的临床资料，应用细菌培养的方法对CIED囊袋组织标本进行细菌检测，根据培养结果把患者分为亚临床感染组和无感染组，分析亚临床感染的危险因素、危险分层，并对两组患者进行临床结局事件随访。<br>　　结果:418例患者中，共有50例(12.0％)患者囊袋组织细菌培养结果为阳性，最常见的细菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS，76.9％)。单因素分析结果显示，与无感染组患者相比，亚临床感染组患者长期应用免疫抑制剂、接受电极重置/CIED升级及应用临时起搏器的比例更高。单因素和多因素Logistic回归分析结果显示，应用免疫抑制剂（OR6.95，95％CI1.44-33.51，P=0.016）、接受电极置换/CIED升级(OR6.73，95％CI2.23-20.38，P=0.001)与CIED亚临床感染显著相关。CIED亚临床感染组的PADIT评分显著高于无感染组（中位数2.0vs1.0，P=0.002）;PADIT评分高危组亚临床感染患病率显著高于低危组(40.0％vs10.3％，P=0.004);在Logistic回归分析中同样发现，PADIT评分中/高危患者亚临床感染风险显著高于低危患者(OR3.43，95％CI1.58-7.41，P=0.002)。限制性立方样条分析结果显示，PADIT评分与亚临床感染风险呈线性关系(P for linear trend=0.003)，随着PADIT评分增加，亚临床感染风险逐渐增加。所有患者的中位随访时间为36.5个月，亚临床感染组患者复合终点事件(58.0％vs41.8％，P=0.031)、再住院(54.0％vs32.1％，P=0.002)及心血管再住院(32.0％vs13.9％，P=0.001)发生率均显著高于无感染组，而两组患者的CIED感染发生率(2.0％vs0.5％，P=0.318)、全因死亡率(28.0％vs21.5％，P=0.297)和心血管死亡率(10.0％vs7.6％，P=0.574)无显著差别。<br>　　结论:CIED亚临床感染患病率为12.0％;凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)为最常见的病原体;长期应用免疫抑制剂和电极置换/CIED升级与CIED亚临床感染显著相关;PADIT评分对CIED亚临床感染的危险分层具有重要的价值;CIED亚临床感染显著增加患者的再住院率、心血管再住院率及复合终点事件发生率。<br>　　二、心脏植入式电子装置更换患者的长期预后与危险因素:一项5年单中心队列研究<br>　　背景及目的:随着心脏植入式电子装置(CIED)应用的增多，CIED更换手术在临床上越来越常见，尤其是老年患者。然而，目前关于接受CIED更换患者长期临床预后和影响因素的相关研究较少。<br>　　方法:连续纳入2010年1月至2016年10月于北京医院电生理室接受CIED更换的患者457例，收集患者CIED植入时及更换时的临床资料，对患者进行5年长期随访，随访主要终点为全因死亡，次要终点包括发生主要心血管不良事件(MACE事件)和CIED相关并发症。采用COX回归的方法分析终点事件相关的危险因素，应用限制性立方样条评估连续型变量和5年全因死亡风险的剂量-反应关系，并采用时间依赖性受试者工作特征曲线(time-dependent ROC curve)计算变量的最佳截断值。按照最佳截断值对患者进行分组，绘制各组患者出现不同结局事件的Kaplan-Meier生存曲线，应用Log-rank检验分析组间差异。<br>　　结果:457例接受CIED更换的患者（平均年龄76.8±10.1岁，56.7％为男性，单腔起搏器20.6％，双腔起搏器76.1％，植入型心律转复除颤器0.4％，心脏再同步化治疗起搏器/除颤器2.8％），平均随访52.5±15.2个月，1年累积生存率为94.5％，5年累积生存率为70.9％。1年全因死亡三大主要原因分别为:心力衰竭、急性心肌梗死和肺炎，心血管相关死亡占48.0％;5年全因死亡三大主要原因分别为:心力衰竭、恶性肿瘤和肺炎，心血管相关死亡占39.1％。单因素和多因素COX回归分析显示，年龄、体重指数、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、恶性肿瘤史、Charlson共病指数、更换时LVEF、LVEF变化值及纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级与患者5年全因死亡独立相关（P值均小于0.05）;年龄、心力衰竭、Charlson共病指数、更换时LVEF、LVEF变化值和纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级与5年MACE事件独立相关（P值均小于0.05）。限制性立方样条分析显示，年龄与5年全因死亡风险呈非线性关系（P for nonlinear trend＜0.001）;体重指数、Charlson共病指数、更换时LVEF和LVEF变化值与5年全因死亡风险呈线性关系(P for linear trend均小于0.001)。时间依赖性ROC曲线显示，年龄、体重指数、Charlson共病指数、更换时左室射血分数和左室射血分数变化值的最佳截断值分别为:81、22.2、1、60和-8。Kaplan-Meier生存曲线及Log-rank检验结果显示，年龄大于或等于81岁、体重指数小于或等于22.2Kg/m2、Charlson共病指数大于1分、更换时射血分数小于60％、射血分数下降大于或等于8个单位及纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级的患者发生1年和5年全因死亡和MACE事件的风险显著升高（除按照射血分数变化值分组时1年全因死亡差异不显著之外，其余Log-rankP值均小于0.05）。<br>　　结论:本研究显示，接受CIED更换的患者1年累积生存率为94.5％，5年累积生存率为70.9％，心血管疾病是最主要的死亡原因;年龄大于或等于81岁、体重指数小于或等于22.2Kg/m2、Charlson共病指数大于1分、更换时射血分数小于60％、射血分数下降大于或等于8个单位及纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级的患者预后更差。