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摘要第一部分冠状动脉CT血流储备分数对糖尿病合并冠心病患者特异性缺血病变诊断性能的研究<br>　　[目的]<br>　　基于冠状动脉CT血管成像(Coronarycomputedtomographyangiography，CCTA)的血流储备分数(CoronaryCTangiographyderivedfractionalflowreserve，CT-FFR)对冠状动脉缺血特异性狭窄有较高的诊断价值。然而，糖尿病患者微循环结构和功能普遍受到不同程度的损害，增加了糖尿病合并冠心病患者发生心肌梗死的风险，加之糖尿病患者弥漫性冠状动脉病变发生率高，都可能对CT-FFR测量的准确性造成影响。本研究的目的是以有创性血流储备分数(Fractionalflowreserve，FFR)为参考标准评估糖尿病患者CT-FFR对冠脉缺血特异性狭窄诊断性能的影响，并进一步探究了CCTA上不同狭窄程度和冠脉钙化积分(CoronaryArteryCalciumScore，CACS)对糖尿病患者CT-FFR诊断性能的影响。<br>　　[材料和方法]<br>　　本研究纳入来自全中国11个医学中心的522例疑似或确诊为冠心病并行CCTA图像的患者、3个月内行有创性冠状动脉造影(Invasiecoronaryangiography，ICA)、有创FFR，所有患者完成CCTA狭窄程度评估及CT-FFR的数据测量，并分为两组:糖尿病组（116例）与非糖尿组（368例）。以有创FFR为参考标准(FFR≤0.80)，从患者及血管水平评估CT-FFR在两组患者间对心肌缺血诊断性能的差异，并与CCTA所判定的心肌缺血结果(CCTA≥50％)比较。根据CCTA狭窄程度将糖尿病与非糖尿病组再分为亚组:轻度(25％49％)、中度（50％～69％）和重度（≥70％），以FFR为标准计算不同狭窄程度亚组、不同CACS亚组，CT-FFR对心肌缺血诊断的差异。最后利用倾向性匹配评分方法（Propensityscorematching，PSM）根据年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂症及CCTA冠脉狭窄程度将糖尿病组患者(n=112)和非糖尿病组(n=214)进行重新分组，评估CT-FFR在匹配后糖尿病与非糖尿病患者中的诊断效能。计算敏感性、特异性、准确性和曲线下面积（Areaunderthecurve，AUC），95％可信区间并在不同组间进行比较。<br>　　[结果]<br>　　本研究共纳入484例患者的618支血管。在患者水平上，CT-FFR在糖尿病患者中检测功能性缺血的准确性和AUC分别为0.87(95％CI:0.79-0.92)和0.91(95％CI:0.85-0.97)，在非糖尿病患者中的准确性和AUC为0.89(95％CI:0.85-0.92)和0.89(95％CI:0.85-0.92)。糖尿病组和非糖尿病组CT-FFR的准确性和AUC均无显著性差异（P均＞0.05）。在冠状动脉轻、中、重度狭窄的糖尿病患者中，CT-FFR诊断准确性分别为0.85(95％CI:0.54-0.97)、0.86(0.73-0.94)和0.88(95％CI:0.76-0.95)。CT-FFR在CACS≥400和CACS＜400的糖尿病患者中的准确性分别为1.00(95％CI:0.60-1.00)和0.93(95％CI:0.74-0.99)。PSM分组后，糖尿病组与非糖尿病组CT-FFR的敏感性、特异性、准确性和AUC均无显著差异（P均＞0.05）。<br>　　[结论]<br>　　糖尿病对CT-FFR诊断冠状动脉特异性缺血病变性能未造成影响，CT-FFR对检测糖尿病合并冠心病患者中特异性缺血病变具有较高的准确性，有一定的临床应用前景。<br>　　第二部分冠状动脉CT血流储备分数对指导糖尿病合并冠心病患者诊疗管理的研究<br>　　[目的]<br>　　冠状动脉CT血管成像(Coronarycomputedtomographyangiography，CCTA)已成为冠心病(Coronaryarterydisease，CAD)患者的首选诊断方法，但其评估冠状动脉病变血流动力学方面的能力有限。另一方面，基于机器学习(Machinelearning，ML)方法的CT血流储备分数(CoronaryCTangiographyderivedfractionalflowreserve，CT-FFR)可以根据CCTA图像计算血流储备分数(Fractionalflowreserve，FFR)，而不需要额外的有创检查和曝光辐射。CCTA与CT-FFR的综合定量分析可以为患者的后续临床管理提供必要信息。然而与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的冠状动脉微循环受到额外损害，对指导糖尿病合并冠心病患者的有创冠状动脉造影(Invasiecoronaryangiography，ICA)和血运重建可能会有所差异，但目前尚无研究证实，CT-FFR在糖尿病合并冠心病患者中对后续诊疗管理的指导还需要进一步研究。因此，本研究的目的是探讨基于机器学习的CT-FFR对中度狭窄糖尿病合并冠心病患者中诊疗管理的影响。<br>　　[材料和方法]<br>　　自2018年4月至2019年3月期间，前瞻性纳入行CCTA检查并在90天内行ICA检查的1133名成年患者，其冠状动脉病变在CCTA上狭窄程度（Diameterstenosis，DS）为25～80％。所有患者根据CT检查日期（双数/单数）被随机分配到CCTA组(n=567)或CT-FFR组(n=566)，根据是否罹患糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组。在奇数日期接受CT检查的患者被分配到CCTA组，他们的检查结果以冠状动脉狭窄程度(％)报告。在偶数日期接受CT检查的患者被分配到CT-FFR组，在CT-FFR组中患者的检查结果报告为冠状动脉狭窄程度(％)和冠状动脉狭窄程度和相应的CT-FFR值。在本研究中，ICA转诊率(ICA％)为ICA检查在患者人数中的比率;有效ICA检查率为冠状动脉血运重建（Revascularization，REV）在ICA检查中的比率。本研究主要终点为90天内行ICA检查。次要终点包括血运重建治疗及有效ICA检查率的差异。<br>　　[结果]<br>　　CT-FFR组糖尿病患者共129人，非糖尿病患者437人;CCTA组糖尿病患者共155人，非糖尿病患者412人。随访90天，CT-FFR指导的非糖尿病患者的推荐ICA转诊率要低于CCTA指导的非糖尿病患者(33.0％vs.40.8％,P=0.018);在糖尿病患者中，CT-FFR组有效ICA检查率高于CCTA组(60.9％vs.31.4％，P=0.027)，而在非糖尿病患者中也呈类似的结果(34.1％vs.50.7％，P=0.037)。当CT-FFR界值调整为0.70时，CT-FFR阳性(CT-FFR≤0.70)患者的有效ICA检查率明显高于CT-FFR阴性(CT-FFR＞0.70)患者(45.0％vs.12.2％，P=0.036)。在CCTA指导下，CCTA≥70％的糖尿病患者有效ICA检查率明显高于CCTA＜70％的糖尿病患者(58.3％vs.17.4％，P＜0.001)。<br>　　[结论]<br>　　在糖尿病合并冠心病患者中，基于ML的CT-FFR指导的临床策略可以提高有效ICA检查率，减少额外非必要性的ICA检查。