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摘要研究背景和目的：<br>　　我国农村地区药品不合理使用问题仍然严重。已有研究发现，医生处方行为是影响药品合理使用的关键因素，因此如何深入剖析农村地区医生处方行为的决策过程，通过科学的理论方法探究卫生政策与医生处方行为间的关系和作用机制，针对现有政策提出合理化建议，具有重要的学术价值和应用价值，对进一步调整和完善促进农村地区药品合理使用具有重要的现实意义。因此，本研究以偏好塑造型政策理论为指导，应用离散选择实验测量农村地区医生处方行为偏好，构建效用函数量化偏好，明确处方决策过程。并采用政策分析方法，探究政策措施对处方行为偏好的塑造机制，为进一步规范医生处方行为，完善用药政策提供科学建议，促进农村地区药品合理使用目标的实现。<br>　　研究方法：<br>　　本研究基于经济学的偏好塑造型政策理论，采用离散选择实验定量研究农村地区医生处方行为偏好，采用访谈等方法定性研究政策对偏好的塑造机制。对于定量研究，首先通过范围综述总结农村医生处方行为的影响因素，形成实验属性池。然后通过专家咨询等方法确定离散选择实验属性（药品疗效、月费用、报销率、患者用药偏好、医生用药经验），设计离散选择实验问卷，实验模拟的处方情景为农村地区常见慢性病处方决策。最后在山东省内进行问卷调查，抽样先根据居民人均收入对各区县排序，再通过分层系统随机抽样的方法确定了9个区县的35个样本乡镇，调查对象为样本乡镇卫生院和下属村卫生室具备处方权的全部医生（以下分别简称卫生院医生和村医），采用线上调查的形式，共调查2282人，应答率90.92％。偏好调查结果采用混合logit模型和潜变量logit模型等分析农村地区医生处方行为偏好同质性和异质性，并进行了药品边际经济价值和处方选择情景概率等分析。对于定性研究，首先基于4E理论对政策措施进行分析。其次采用关键人物访谈的方法，访谈了乡镇卫生院负责人、卫生院医生和村医共43人，采用主题框架法分析访谈结果。最后根据研究理论框架，分析农村地区卫生政策措施对医生处方行为偏好的塑造机制。<br>　　研究结果：<br>　　(1)处方行为影响因素研究发现，从国际角度，医疗服务提供者处方行为因素主要分为内部因素、环境因素、患者因素、经济因素和药品属性五个类别。而聚焦到我国农村地区，影响处方行为的因素可以分为医生内部因素（职业特征、人口学特征等），政策因素（基本药物政策、医保政策、药品供应保障政策等），经济因素（药品费用及报销比例、当地经济水平等）、患者属性（患者人口学特征、偏好和意愿等），药品属性（药品疗效、质量和厂家等）和其他因素（地域差异、工作环境等）。<br>　　(2)农村医生处方行为偏好分析结果表明，在纳入研究的1995名医生中，卫生院医生702名，村医1293名，约半数医生最高学历是中专或技校。对于常见慢性病处方决策模拟场景，研究纳入效用函数的5个属性均有统计学意义。疗效水平最高的药品对应效用最高，其次是医生有用药经验和报销率最高的药品，患者用药偏好效用最低。药品费用越低，医生选择意愿越高。疗效水平最高的药品相对疗效水平最低的药品边际经济价值为726.8元，患者有用药偏好的药品相对无偏好的药品边际经济价值为261.9元。处方选择情景中，疗效水平中等且能报销40％的药品相对于各属性均为最低水平的药品（基线药品），医生选择前者的概率为78.1％;疗效水平和报销比例最高同时具有用药经验的药品相对于基线药品，医生选择前者的概率为97.3％。<br>　　(3)农村医生处方行为偏好异质性分析结果显示，对于常见慢性病的处方决策场景，卫生院医生处方决策的决定性因素是疗效。而村医则会同时考虑疗效和自身经验，且对药品费用更加敏感。人口学特征中，执业资格不影响偏好异质性;女性医生相比男性医生更注重自身的经验;年龄越大、学历越低的医生，越不重视患者用药偏好;学历为本科及以上的医生相对更重视药品疗效。经济和地域方面，经济水平低的地区医生更加关注药品费用且更重视药品报销率的高低。根据医生潜在异质性可以将其分为5类，34.3％的医生具有与整体一致的普遍型偏好，19.8％的医生是以患者为中心型，15.8％的医生更重视经济因素，17.5％的医生更重视自身经验，12.4％的医生是不希望患者表达偏好意愿的权威型医生。<br>　　(4)政策措施对医生处方行为偏好的塑造分析结果发现，政策对医疗服务提供行为去利益化塑造了医生对药品疗效的偏好;政策对患者福利的不完全保障使得医生仍然需考虑药品经济因素;政策提倡“以患者为中心”的理念没有成为医生处方行为偏好重要塑造因素;政策导向的医生职业差异和地域差异塑造了处方行为偏好的异质性;教育和培训使卫生院医生处方行为偏好更加均衡和成熟;配套政策的不完善使得部分村医在处方行为偏好中更重经验和权威。经济因素是对医生处方行为偏好塑造最直接的因素，对于卫生院医生，其处方行为偏好受医保政策影响比基本药物政策影响更大;绩效考核本质上是通过经济奖罚塑造医生处方行为偏好。<br>　　研究结论：<br>　　对于农村地区常见慢性病，医生一般化的处方行为决策过程为:对于适合病人病情的药品方案，首选疗效更高的药品。当疗效中等时，则选择有用药经验或报销比例更高的药品，患者的用药偏好不是决定性因素。药品费用越低，医生选择意愿越高。在真实世界中，农村地区医生所在医疗机构、地域经济水平和个体因素的差异以及未直接观察到的因素，会造成医生处方决策过程的差异，使部分医生对患者意愿、经济因素及用药经验等某些因素有所侧重。<br>　　相关政策确实塑造了医生处方行为，通过具体政策措施促使医生形成期望的处方行为偏好，进而增加医生做出期望处方行为的概率。主要的处方行为偏好塑造型政策有基本药物政策、医疗保险政策、绩效考核政策以及医学人才教育和培训政策等，其中基本药物政策塑造医生处方行为的政策目的未完全实现。经济相关政策措施对农村地区医生处方行为偏好塑造起了决定性作用。通过教育和培训能在一定程度上达到塑造医生处方行为偏好的目的，如果能够与其他措施共同实施，政策效果更加显著。<br>　　政策建议：<br>　　(1)形成包括教育、经济、实施、工程等各方面措施的农村医生合理处方行为的偏好塑造型政策体系。(2)深入贯彻基本药物政策促进药品合理使用的初衷，确保基本药物目录内药品的安全有效，遴选符合农村地区实际临床工作的药品目录，保障目录内药品的补偿和报销，做好基本药物相关的临床培训工作，塑造医生对基本药物的偏好。(3)统一农村地区药品相关的经济措施政策目的，确保患者、医生和医疗机构对应的药品相关经济措施目标一致，塑造医生合理的处方行为。(4)适当的转变政策制定出发点，从医生的角度采取偏好适应型政策措施，多激励少规制，更有利于实现政策目标。(5)对具有不同处方行为特点的医生采取不同的培训措施，有针对性的改善其处方行为。<br>　　创新点与不足：<br>　　创新点:(1)本研究探索性地将经济学的偏好塑造型政策理论应用于卫生领域，对原理论的应用范围进行了拓展，具有一定的理论创新意义。(2)本研究通过离散选择实验方法量化处方行为效用函数，以常见慢性病为模拟场景，纳入了处方行为共性的影响因素，得到了反映处方行为偏好的效用函数模型。(3)本研究聚焦我国农村地区，弥补了农村地区处方行为偏好相关研究的不足，明确了农村地区卫生政策与医生处方行为间的关系和作用机制。<br>　　不足:(1)受限于离散选择实验方法的局限性无法做到完美模拟主观选择行为。未来研究可进一步验证基于离散选择实验测量的医生处方行为偏好与真实世界处方行为偏好差异。此外，线上调查方法无法面对面向被调查者解释问卷问题，已在问卷中设计质量控制问题，且在各样本乡镇安排了调研负责人来解释问卷，保障问卷填写质量。(2)本研究现场调查仅在经济较发达的山东省开展，可能与经济欠发达地区有一定区别，影响结果的外推性，未来可在经济欠发达地区开展比较研究，丰富研究结果。