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摘要如何不断发挥中医药在急性冠脉综合征诊治中的作用与优势，是中西医结合学界研究的热点与难点之一。急性冠脉综合征介入术中的无复流现象，既是加重心肌缺血再灌注损伤的一个重要因素，也是影响急性冠脉综合征预后的独立危险因素，但目前对其还缺少统一、有效的防治方法。导师秉承已故国医大师邓铁涛教授学术思想，开发研制的“参橘胶囊”（原名“邓老冠心胶囊”），是广州中医药大学第二临床医学院心脏中心的临床路径方案用药。前期研究证实，参橘胶囊不但能改善急性冠脉综合征患者的预后，而且能减轻急性冠脉综合征的炎症反应、促进动物模型的冠脉斑块性质稳定，同时具有抑制血小板聚集、改善内皮功能、抑制冠脉收缩等作用。而无复流的发生机制恰恰与冠脉斑块性质、炎症瀑布反应、血栓过度形成、血管内皮损伤及冠脉痉挛等密切相关。因此，我们提出假说:参橘胶囊的应用，能够降低急性冠脉综合征介入术中发生无复流的风险，并且该效应可能与药物成分的抗炎作用密切相关。基于此，本研究在梳理参橘胶囊的理论传承和前期研究基础上，通过构建临床预测模型、网络药理学分析与体外细胞实验，进行初步探索验证。<br>　　目的:<br>　　第一部分采用文献综述的方法，梳理参橘胶囊的理论传承源流:中医痰证学说与岭南邓氏冠心病痰证学术思想，并概述参橘胶囊的前期研究基础。<br>　　第二部分利用回顾性分析方法，构建包含参橘胶囊治疗要素，可预测非ST段抬高型急性心肌梗死介入术中无复流风险发生概率的列线图模型，验证参橘胶囊对防治无复流现象的临床价值。<br>　　第三部分应用网络药理学分析，构建参橘胶囊（成分）——心肌梗死无复流——靶点网络，结合富集分析，探索分析参橘胶囊干预心肌梗死无复流的可能物质基础与抗炎机制。<br>　　第四部分为体外细胞实验。结合第三部分研究结果，作者分析推测参橘胶囊对无复流的作用主要有赖于药物的抗炎活性，且可能与关键的免疫细胞——巨噬细胞功能密切相关。但该药的主要成分槲皮素、山奈酚、谷甾醇、豆甾醇等物质，前期报道它们的免疫调节作用不统一:槲皮素、山奈酚存在比较显著的免疫抑制作用，例如可以抑制巨噬细胞活性;而植物甾醇被发现能够增加免疫反应，例如刺激巨噬细胞增生。这种矛盾性功能在一个复方中最终体现为何种效应，本部分设计了细胞实验予以验证。<br>　　内容与方法<br>　　一、理论综述<br>　　沿着痰证——冠心病从痰论治——邓氏冠心病痰证的脉络，梳理参橘胶囊的学术思想传承源流，并概述参橘胶囊的前期相关研究。以“中国知网”、“中国生物医学期刊引文数据库”、“万方医学网”、“Pubmed”为检索库，检索自1980年01月至2020年01月的相关研究文献进行梳理总结。<br>　　二、基于参橘胶囊的非ST段抬高急性心肌梗死介入术中无复流风险预测模型<br>　　回顾性收集2018年1月至2020年1月就诊于广州中医药大学第二附属医院大德路总院“胸痛中心”，诊断为非ST段抬高型急性心肌梗死并行冠脉介入术治疗，而且术前药物治疗大于24小时的患者，共计361例。根据研究定义，分为无复流组与正常血流组（对照组）进行回顾性分析。收集患者一般情况、实验室资料以及影像学资料。①一般情况包括年龄、性别、参橘胶囊使用情况、其他中药复方或汤剂使用情况，吸烟史、饮酒史、卒中病史、慢性肺病、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤;②临床指标:心电图、心功能Killip分级、心律失常（室性心动过速、心率大于90bpm、心动过缓、一度、二度房室传导阻滞）、左室射血分数;③实验室指标:肌钙蛋白、肾小球滤过率、中性粒细胞与淋巴细胞比值;④冠脉病变情况:罪犯血管、罪犯病变位置性质（分叉病变、钙化病变、病变长度＞20mm）、冠脉无复流情况。连续性变量根据专业公认阈值或文献研究进行分组:按年龄分为18-60岁组和60-75岁组，按肌钙蛋白分为升高大于10倍组和升高小于10倍组;按肾小球滤过率分为慢性肾脏病1期、2期、3期;左室射血分数分为大于45％组和小于45％组;中性粒细胞与淋巴细胞比值分为大于5组和小于5组;<br>　　采用统计软件:RStudio与R4.2.0软件对收集数据进行处理，采用卡方(x2)检验;采用LASSO回归筛选出非零系数的预测因素，使用predicth函数计算logistic回归模型的预测值，多因素logistic回顾分析影响非ST段抬高心肌梗死急诊介入术中发生无复流的独立预测因素;以预测因素构建列线图预测模型;借助R软件中pROC包中的plot.roc函数，将实际值与预测值作为参数，绘制校准曲线及ROC曲线并取得CI(即AUC)值;利用ci.auc函数取得CI的95％置信区间。检验水准a=0.05。<br>　　三、参橘胶囊干预心肌梗死无复流的网络药理学分析<br>　　通过TCMSP数据库、BATMAN-TCM数据库、TCMID数据库、中国科学院化学数据库收集筛选参橘胶囊的药物（人参、化橘红、枳壳、竹茹、三七、法半夏）主要有效成分及靶点，通过检索GeneCards、OMIM、PharmGkb、DrugBark、Uniprot数据库，收集整理心肌梗死、无复流的靶点基因，然后运用R软件、Cytoscape、Perl软件及String在线工具绘制参橘胶囊成分——心肌梗死无复流——交互靶点网络、蛋白质相互作用网络图，并筛选核心基因。最后利用DAVID数据库进行GO与KEGG通路富集分析阐释参橘胶囊的潜在生物学机制。<br>　　四、参橘胶囊提取物对巨噬细胞干预作用的验证<br>　　通过CCK8法检测参橘胶囊提取物对Raw264.7/Raw264.7-derivedTAMs细胞的增殖活性影响。采用流式细胞术体外水平考察参橘胶囊提取物对Raw264.7-derivedTAMs极化的影响。使用细胞因子IL-4和IL-13诱导巨噬细胞极化，经参橘胶囊提取物干预后，QPCR实验检测M2型巨噬细胞标志物mRNA表达水平。<br>　　结论<br>　　已故国医大师邓铁涛教授，针对上世纪七八十年代流行的冠心病血瘀证理论，结合岭南地域特点，提出了卓具特色的“邓氏冠心病痰证学说”，成为中医岭南学派的一个重要创新。参橘胶囊作为邓老学术思想结晶之一，在前期的临床应用与研究中获得了多样化的成果。参橘胶囊在急性冠脉综合征领域的研究虽然稀缺，但业已发现该药能够改善急性冠脉综合征患者的预后、减轻急性冠脉综合征炎症反应等作用，具有进一步研究的潜力和价值。<br>　　本次研究发现，服用参橘胶囊、吸烟史、卒中病史、心率＞90bpm、慢性肾脏病、罪犯血管左主干、罪犯血管前降支、罪犯病变钙化病变是非ST段抬高急性心肌梗死患者急诊PCI发生无复流的独立预测因素。本预测模型采集数据简洁，预测概率清晰，具有临床实用价值，通过预测模型证实，服用参橘胶囊是降低无复流风险的良性预测因子，参橘胶囊的应用有利于降低NSTEMI介入术中发生无复流风险的几率。<br>　　第三部分针对参橘胶囊对心肌梗死无复流的可能作用，利网络药理学方法进行生物信息分析发现:参橘胶囊具有干预心肌梗死无复流的多个成因的作用，例如抗血栓形成、血管痉挛、炎症反应、缺氧反应、氧化应激等等。这些作用主要集中表现在卡文定碱、木犀草素、柚皮素、谷甾醇、豆甾醇、山柰酚、槲皮素等成分;同时，PPAR、MAPK3，以及IL17、TNF、cGMP-PKG等可能是起主要作用的关键分子和重要机制。结合参橘胶囊既往降低急性冠脉综合征炎症反应、抗氧化应激、促进冠脉斑块稳定等前期研究基础，作者分析认为参橘胶囊对无复流的特征作用在于其抗炎活性。进一步分析本次研究发现的关键信号通路与关键蛋白的联系，作者推测，巨噬细胞是它们之间最突出的“中介”炎症细胞，而参橘胶囊对上述靶蛋白、分子通路的作用，很可能与干预巨噬细胞功能密切相关。<br>　　在第三部分研究中发现的参橘胶囊主要成分:槲皮素、山奈酚、谷甾醇、豆甾醇等物质，既往报道它们的抗炎作用并不统一:槲皮素、山奈酚存在比较显著的免疫抑制作用，特别是可以抑制巨噬细胞活性;而植物甾醇被发现能够增加免疫反应，例如刺激巨噬细胞增生。具有矛盾性作用的药物同时存在于参橘胶囊胶囊中，究竟该药最后的免疫调节效应如何？为验证上述推测，作者采用体外细胞实验证明，参橘胶囊具有抑制巨噬细胞增殖活性的作用，并能抑制Mφ向M2型的极化，以及直接抑制M2型Mφ增殖活性。该现象具有新颖性，证明参橘胶囊确实具有较复杂的免疫调节作用，可作为下一步研究其抗炎机制的新起点。