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摘要目的:<br>　　本研究通过文献回顾和理论依据，确定研究问题和干预类型，阐明选择正念疗法和重复经颅磁刺激两种干预方法的原因和可行性依据;根据系统评价结果，结合康复期卒中后抑郁患者身心状况和治疗特点，通过专家会议法和预试验，构建针对脑卒中患者“互联网+”正念疗法干预方案;通过随机对照试验评价该干预方案对卒中后抑郁患者的效果，以及在高频重复经颅磁刺激治疗的基础上，探讨联合“互联网+”正念疗法的协同效应。<br>　　方法:<br>　　1.文献回顾和理论依据:文献回顾围绕卒中后抑郁、正念疗法、重复经颅磁刺激三部分展开，理论依据围绕抑郁认知理论、关系框架理论、正念意义建构理论展开。<br>　　2.基于网络的正念干预对躯体抑郁共病患者的系统评价:系统检索8个中英文数据库，根据纳入排除标准，纳入符合要求的关于网络正念干预对躯体抑郁共病患者的随机对照试验，检索时间为建库至2022年6月。本研究结局指标为连续型数值变量，采用随机效应模型，计算均数差(SMD)和95％CI分析干预效果，讨论基于网络的正念干预对焦虑、抑郁、特质正念、生活质量和睡眠质量的影响，森林图表示合并结果，漏斗图评估发表偏倚，Cochrance干预研究系统评价手册(5.1)随机对照试验“偏倚风险评估”工具评价文献质量，I2评估异质性。<br>　　3.构建“互联网+”正念疗法干预方案:成立正念干预团队。根据文献回顾相关内容、理论依据，选择正念认知疗法中正式练习部分作为主要练习内容，并融入接纳与承诺疗法关键技术，考虑脑卒中患者的身体条件，练习方式参考基于正念的卒中康复模型，结合系统评价纳入相关研究的干预持续时间、频率、指导方式、网络类型,构建“互联网+”正念干预方案初稿，通过专家会议法和预试验对初稿进行修订，精神卫生专家和康复医师确定与重复经颅磁刺激的结合方式。<br>　　4.“互联网+”正念疗法联合重复经颅磁刺激对卒中后抑郁患者的效果评价:采用随机对照研究设计，选取2022年1月-8月在山西某三甲医院康复医学中心自愿参与本次研究的72名卒中后抑郁患者，随机分为联合干预组（n=24）、正念干预组（n=24）、等待对照组（n=24）。联合干预组接受“互联网+”正念疗法联合高频重复经颅磁刺激治疗，正念干预组接受除先导课外6周的“互联网+”正念疗法和伪刺激，等待对照组接受伪刺激和一般心理护理，并在试验结束后立即为等待对照组发放正念指导音频。在基线（T0）、干预后（T1）、干预后8周（T2）对参与者的抑郁状态、认知功能、日常生活活动能力、睡眠质量进行评估，采用重复测量方差分析比较三组结局指标的干预效果，采用皮尔逊相关分析探索认知功能、日常生活活动能力、睡眠质量与抑郁状态的相关性和预测作用。<br>　　结果:<br>　　1.系统评价结果:共纳入12项随机对照试验，基于网络的正念干预能够改善躯体抑郁共病患者焦虑抑郁和特质正念水平，对生活质量和睡眠质量的改善没有影响。根据干预类型进行亚组分析，结果显示，接纳与承诺疗法对焦虑抑郁改善不明显，但两项研究异质性较高，需要进行描述性分析。参与者的抑郁状态在基于网络正念干预后3个月内仍保持一定的有效性。<br>　　2.方案构建结果<br>　　（1）“互联网+”正念干预方案初稿:共有6名研究者参与了方案构建，确定网络干预的具体方式为微信和腾讯会议，干预内容包括含先导课在内的7个主题，分别为①初识正念、挑战旧思维;②自动导航，接纳自我;③应对障碍，认知解离;④呼吸正念与以已为景;⑤活在当下;⑥想法不是事实，明确价值观;⑦允许如其所是,承诺行动。音频和资料发放至微信群，参与课程少于1次者，及时询问原因，并给予帮助，共干预6周，每次课程40～60分钟，家庭作业练习每天20～45分钟。<br>　　（2）专家会议结果:共有7名专家参与方案修订，其中3名正念疗法专家、1名康复护理专科护士、1名康复医师、2名临床心理医师。对方案修订如下:①将“坑中人”隐喻修改为与患者治疗相贴切的例子;②将“测谎仪隐喻”改为日常生活中的拿水杯练习;③将第6周的“做出与价值观相联结的承诺”与第5周“澄清价值观放在一起”，并将内容更改为5年后的一封简短来信，无法书写者可在家属协助或想象下完成。④在第6节课增加一小部分内容，即讨论在实现目标的过程中，我们可以寻求外界哪些帮助，进行资源共享。<br>　　(3)预试验结果:招募了 5名处于康复期，病情稳定，学历在本科及本科以上的卒中后抑郁患者和家属完成2周干预，修改内容如下:①去掉以word文档的资料发放形式，以简洁明了的方式在对话框内发送内容，内容以音频和短视频为主，减少公众号推文;②适当增加康复运动方法，以及将正念技能应用其中的技巧;③干预时间改为每周六晚上7:30～8:30。<br>　　(4)正念疗法联合高频重复经颅磁刺激干预方案结果:2名具有重复经颅磁刺激对抑郁症患者影响的相关研究经验的精神卫生专家和1名康复科医师参与到方案制定。刺激部位:左侧背外侧前额叶皮质;刺激频率:10Hz;刺激强度:80％运动阈值;刺激时间:每周5天，连续治疗4周;联合方式:每次治疗前完成一次3分钟呼吸空间练习，治疗过程中播放呼吸冥想引导音频。除此以外，正常接受6周“互联网+”正念疗法。<br>　　3.随机对照试验结果:<br>　　(1)本研究共招募患者80例，因认知功能严重障碍，符合排除标准剔除1例,不符合纳入标准剔除2例，不愿意参与本研究5例，72名卒中后抑郁患者符合条件,自愿参与本次研究并随机分组。干预过程中样本脱落1例，最终联合治疗组23例、正念干预组24例、等待对照组24例进行分析，其中男性58(81.7％)例，患者平均年龄55.41±13.75,三组患者一般资料比较无统计学差异。<br>　　(2)干预依从性:联合干预组8例患者完成课程1～3次，15例患者完成课程4～6次(65.2 ％),正念干预组10例患者完成课程2～3次,14例患者完成课程4～6次(58.3 ％)。对两组参与率进行卡方检验，结果无统计学意义(x2=0.236,P=0.766)。<br>　　(3)抑郁得分:三组研究对象干预前抑郁得分差异无统计学意义(F=2.032,P=0.139),干预后研究对象与干预前相比均有统计学差异(P＜0.05),联合干预组由(19.04±2.16)分，降至(13.96±2.99)、(11.96±3.24),正念干预组由(19.13±3.05)分，降至(15.63±2.02)、(13.96±2.14),等待对照组由(20.25±1.39)分变为(17.38±1.41)后升高为(17.54±2.25),联合干预组抑郁变化趋势较其它两组显著。重复测量方差分析显示，组间效应有统计学意义(F=17.997,P=0.001)即不同干预措施间抑郁得分有统计学差异，不同时点三组得分具有统计学差异(F=183.610,P＜0.001),三组参与者随时间变化趋势不同，即组别与时间交互效应具有统计学意义(F=11.157,P＜0.001)。<br>　　(4)认知功能得分:三组研究对象干预前认知功能得分差异无统计学意义(F=0.250,P=0.779),干预后研究对象与干预前相比均有统计学意义(P＜0.05),联合干预组认知功能得分由(21.09±4.33)分逐渐升高为(26.48±1.27)、(27.00±1.28),正念干预组得分由(20.83±5.59)分升高为(25.46±2.90)后略降为(25.04±1.63),等待对照组得分由(20.04±5.83)分升高为(22.50±3.86),后又降低为(21.54±3.43)。重复测量方差分析显示，不同干预组得分有统计学意义(F=7.594,P=0.001),不同时点时间主效应具有统计学差异(F=63.639,P＜0.001),三组参与者随时间变化趋势即时间与组别交互效应有统计学意义(F=5.114,P=0.001)。<br>　　结论:<br>　　通过文献回顾后发现，抑郁影响康复期脑卒中患者的疾病预后，造成认知功能、日常生活活动能力、睡眠质量降低，本研究将其作为重要的结局指标进行评价。抑郁认知理论从理论上支持了抑郁和认知功能的相互作用，因此将认知功能是否能够作为抑郁改善程度的预测因素进行探索。关系框架理论、正念意义建构理论和系统评价结果支持了基于网络的正念干预对躯体抑郁共病患者的潜在作用，参考正念卒中康复模型，构建了针对卒中后抑郁患者的“互联网+”正念疗法。在实际临床实践中发现，卒中后抑郁患者可能会接受重复经颅磁刺激治疗，但由于治疗费用高、存在禁忌症和不良反应，部分患者无法进行这一物理治疗方法，通过随机对照试验发现重复经颅磁刺激联合“互联网+”正念疗法和单独进行“互联网+”正念疗法均能够改善患者情绪状态和临床结局，其中联合治疗表现出协同效应，验证了“互联网+”正念干预可作为一项潜在的护理辅助手段进行推广。患者认知功能的基线水平，可作为干预后抑郁恢复的潜在预测因素，从而对恢复的有效性进行评估。未来，需进一步简化正念干预方案，开发易于推广的APP,扩大样本量，延长随访时间，评价联合干预的心理机制。