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摘要背景<br>　　踝关节韧带损伤常发生在日常活动和体育运动中。踝关节外侧副韧带中的距腓前韧带（anteriortalofibularligament,ATFL）由于内翻损伤机制及解剖位置等原因导致其最易受损。韧带的损伤分型决定其后续治疗方案，临床上只有当ATFL完全性撕裂时才需要接受手术治疗。急性ATFL完全性撕裂的患者若不及时接受手术治疗，受损的踝关节会发展为慢性踝关节不稳。对于慢性踝关节不稳的患者，ATFL的损伤情况影响重建踝关节稳定性手术方式的选择。因此，无论是急性或慢性损伤，准确诊断ATFL损伤分型至关重要。<br>　　超声检查是诊断肌肉骨骼系统疾病的常用手段，其既可以描述韧带的正常结构及异常表现，也可以评估韧带的完整性、区分韧带深浅层结构。根据欧洲肌肉骨骼放射学会指南，超声是检查ATFL的首选影像学手段。<br>　　最新的临床指南根据损伤时间将踝关节损伤病程分为三个阶段:急性期（1-2周内的损伤）、亚急性期（2周后至12个月内）和慢性期（1年及以上）。在既往探究超声对ATFL损伤诊断水平的研究中，超声诊断急性ATFL完全性撕裂的灵敏度差异较大（范围从60％～87％）,这可能与超声医师经验水平不同及其主观依赖性有关。对于慢性ATFL损伤，超声诊断的准确率仅有76％,说明超声医师对慢性ATFL损伤认识不足。超声医师通常是根据超声征象对ATFL的损伤程度做出诊断，但诊断过程中较多依赖于超声医师的经验水平和主观判断，且不同超声医生对超声征象的认识程度不同。既往有学者通过总结ATFL损伤后的超声表现，以克服不同超声医师间的主观依赖性，但该研究并未对不同损伤时期ATFL超声征象进行细化，也未对不同年资超声医师在识别超声征象能力、诊断ATFL损伤程度水平的差异进行探究。因此，本研究旨在探究不同年资超声医师ATFL损伤超声征象的识别能力、ATFL损伤分型诊断能力的差异，以提高超声医师对ATFL损伤的认识和诊断水平。<br>　　目的<br>　　比较不同年资超声医师在ATFL损伤超声分型诊断水平方面的差异，并进一步细化ATFL损伤的超声征象，探讨不同时期ATFL损伤的超声表现，比较不同年资超声医师对不同损伤时期ATFL超声征象的识别能力，进而提高整体超声医师对ATFL损伤的认识和分型诊断水平。<br>　　方法<br>　　回顾性收集了2020年01月至2022年10月接受超声检查和手术治疗共178名患者的超声二维静态图像。根据既往研究所提及的超声表现进行征象提取并细化（包括韧带厚度、张力、回声改变情况、韧带纤维结构显示情况及是否合并撕脱性骨折）。ATFL损伤时超声检查可分为正常、挫伤、部分性撕裂、完全性撕裂、韧带撕裂合并瘢痕组织增生等五种类型。由4名不同年资超声医师（2名高年资医师SA、SB和2名低年资医师JA、JB）分别对超声图像进行征象提取，并判断ATFL损伤类型。将超声医师的ATFL损伤分型诊断结果与金标准手术结果进行比较，以评估超声医师对ATFL损伤分型诊断水平（准确率、灵敏度、特异度）的差异。同时选取诊断水平较高的2名超声医师所提取的征象作为参考征象，比较超声医师对ATFL损伤超声征象识别能力的差异。研究中为了更好地探究损伤时期对超声医师诊断水平的影响，将亚急性期和慢性期合并统称为非急性期。<br>　　结果<br>　　1.一般情况<br>　　研究中一共纳入了178名患者，平均年龄为(30.5±12.1)岁，男性99人,女性79人，其中急性期损伤126人，非急性期损伤52人;28人经X线或手术证实存在外踝或距骨端撕脱性骨折。在纳入研究的患者中，ATFL受损181条(其中双侧踝关节ATFL受损3人)，手术证实急性期ATFL无撕裂(正常或挫伤)6条，部分性撕裂10条，完全性撕裂111条;非急性期ATFL无撕裂2条，部分性撕裂2条，完全性撕裂31条，韧带撕裂合并瘢痕组织增生19条。<br>　　2.不同年资超声医师对ATFL是否撕裂诊断准确率的比较<br>　　将ATFL部分性撕裂、完全性撕裂和撕裂合并瘢痕组织增生合并定义为韧带撕裂，4名不同年资超声医师SA、SB、JA、JB对诊断ATFL是否撕裂的准确率比较差异无统计学意义，分别为96.7％、94.5％、95.6％、94.5％。<br>　　3.不同年资超声医师对ATFL损伤分型诊断水平上的比较<br>　　将ATFL正常、挫伤、部分性撕裂及撕裂合并瘢痕组织增生视为ATFL非完全性撕裂，JA、JB诊断ATFL完全性撕裂的准确率(JA67.4％、JB63.0％)均低于SA、SB(SA77.9％,SB76.8％,均P＜0.05),诊断灵敏度(JA69.0％、JB65.4％)也均显著低于SA、SB(SA86.6％、SB86.6％,均P＜0.001)。4名超声医师诊断特异度比较差异无统计学意义。<br>　　对ATFL撕裂合并瘢痕组织增生，仅JA诊断准确率低于SA(51.9％vs72.2％,P=0.029),同时诊断特异度(74.3％)低于SA、SB(SA97.1％、SB97.1％,均P=0.006)。但4名超声医师诊断灵敏度均较低，SA最高，仅为26.3％。<br>　　4.不同年资超声医师在不同损伤时期ATFL完全性撕裂诊断水平上的比较<br>　　对于急性期ATFL完全性撕裂，JA(75.6％,P=0.024)、JB(66.9％,P＜0.001)的诊断准确率均低于SA、SB(SA86.6％、SB85.8％),诊断灵敏度(JA76.6％、JB67.6％)亦低于SA、SB(SA91.9％、SB91.9％,均P＜0.05％),4名超声医师诊断特异度比较无差异。而对于非急性期ATFL完全性撕裂，低年资医生中仅JA的诊断灵敏度(41.9％)低于SA、SB(SA55.6％、SB55.6％)。JB与SA、SB之间诊断准确率、灵敏度、特异度比较差异无统计学意义。<br>　　5.急性期ATFL损伤的超声征象及超声医师识别超声征象的差异性分析<br>　　急性期ATFL完全性撕裂后均表现为韧带增厚、张力减低，回声以不均匀减低为主(93.7％),少数表现为回声增高(6.3％),韧带内纤维纹理均显示模糊。与急性期ATFL完全性撕裂参考征象相比，JA、JB对于识别韧带是否增厚、回声是否减低的能力均较差，JA判断韧带纤维纹理显示是否清晰、JB判断张力是否减低的能力也不足。同时，对于ATFL部分性撕裂，JA评估韧带回声情况、JB评估厚度改变情况的能力也不足。<br>　　6.非急性期ATFL损伤的超声征象及超声医师识别超声征象的差异性分析<br>　　非急性期ATFL完全性撕裂韧带增厚占96.8％、厚度无明显变化占3.2％,张力减低占90.3％、张力正常占9.7％且回声均为不均匀减低，韧带纤维纹理显示不清占96.8％。而在非急性期ATFL损伤时，只有韧带合并瘢痕组织增生时表现为回声增高。与参考征象相比，JB在判断非急性期ATFL完全性撕裂韧带厚度、张力、回声改变及ATFL撕裂合并瘢痕组织增生的韧带厚度上，与参考征象相比差异有统计学意义。而JA判断ATFL完全性撕裂的韧带纤维纹理显示情况的能力不足。<br>　　7.不同年资超声医师对ATFL损伤合并撕脱性骨折诊断水平的比较<br>　　与手术或X线作为金标准进行比较，4名超声医师对不同损伤时期ATFL损伤合并撕脱性骨折的诊断灵敏度差异无统计学意义。JA诊断急性期ATFL损伤合并撕脱性骨折准确率低于SA(81.1％vs91.3％,P=0.018)，JA、JB的诊断准确率与SB比较差异无统计学意义。JA、JB的诊断特异度(JA80.7％、JB85.3％)低于SA(93.6％,P＜0.050)，JA的诊断特异度亦低于SB(90.8％,P＜0.050)。而对于非急性期，JA、JB的诊断准确率、特异度低于SA(P均＜0.050),与SB比较差异无统计学意义。<br>　　结论<br>　　不同年资超声医师诊断ATFL是否撕裂准确率的比较无差异，但由于低年资超声医师判断ATFL厚度、回声改变情况的能力不足，导致其对急性期ATFL完全性撕裂诊断水平与高年资超声医师之间产生差异。同时，非急性期ATFL损伤超声征象的混淆性及瘢痕组织形成的特殊情况，影响了超声医师对ATFL损伤分型的诊断水平。因此，检查过程中应注重患者的损伤时间，结合声像表现对ATFL损伤程度加以鉴别，以更好地帮助超声医师提高ATFL损伤分型诊断的能力。