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摘要目的:<br>　　1、通过应用精灸技术对强直性脊柱炎患者的临床干预，了解精灸技术对本病的临床疗效及安全性，了解精灸对强直性脊柱炎骶髂关节血流情况及血管弹性指标的影响。<br>　　2、通过能量多普勒（PDUS）技术评估强直性脊柱炎患者骶髂关节血流及血管弹性指标变化，探讨客观评估强直性脊柱炎治疗效能的新方法。<br>　　方法:<br>　　临床研究分为三个部分，第一部分设计随机对照临床试验设计，招募65例强直性脊柱炎的患者，按1∶1的比例随机分为治疗组（1组）、对照组（2组）2组，其中治疗组采用精灸+基础治疗，对照组仅行西医基础治疗方案，不接受其他针刺或艾灸的干预。两组治疗的总疗程均为12周，设定0周、2周、4周、6周及12周5个观察时点，时间窗为观察时点±2天。分别以ASDAS-CRP得分、Bath强直性脊柱炎病情活动指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、Bath强直性脊柱炎计量指数（BASMI）、强直性脊柱炎生活质量评价量表（ASQoL）,从而评估临床疗效;第二部分招募了30例AS患者和15例健康志愿者，利用能量多普勒超声观察AS患者的骶髂关节血流异常变化特点、症状评分、不良反应等指标探索强直性脊柱炎病理生理特征。第三部分使用能量多普勒（PDUS）评估精灸改善强直性脊柱炎的影像学机制。运用SPSS25.0软件对测量结果进行统计分析，采用意向处理法分析结果，根据ITT原则进行填补缺失值。统计分析交由第三方人员进行，计量资料采用描述性分析，比较采用t检验（或配对符号秩和检验），多时点的组间比较采用重复测量的方差分析（或非参数检验），等级资料组间比较采用秩和检验;计数资料采用构成比、率表示，总有效率组间比较采用卡方检验;组间构成比、率比较采用2×C表或3×C表卡方检验。采用双侧检验，基线比较检验水平α=0.10,疗效组间比较检验水平α=0.05。<br>　　结果:<br>　　1.一般情况<br>　　本研究共纳入患者65例，其中治疗组32例，对照组33例，脱失率为14.47％。受试者中，患者的平均年龄为38.49±10.70岁，其中年龄最大者59岁，最小者22岁;平均病程为9.92±6.03年，平均发病年龄为28.59±9.34岁。男性48例（73.8％）,女性17例（26.2％）,男女比约为3∶1;中医证型方面，肾虚督寒证为主要证型，共有53例，占81.5％。经统计分析，两组间一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05）,提示两组的组间均衡性可，具有可比性。<br>　　2.主要结局指标<br>　　(1)ASDAS-CRP得分<br>　　ASDAS-CRP是在实验室检测血液中CRP的结果后，经计算得出的具有更高准确性的测量指标。本研究中，ASDAS-CRP测量值经统计分析结果可知，临床干预前后，两组的ASDAS-CRP平均值均大于1.3,但小于3.5,说明疾病仍处于一定程度的活动度期，而经干预后6周开始，两组间平均值差异有统计学意义（P＜0.05）,干预2周和4周两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）,且治疗组评分值呈下降趋势，而对照组呈上升趋势。经重复测量分析，时间因素对ASDAS-CRP评分的影响有显著性差异（P=0.000）,不同组别的方案亦会影响ASDAS-CRP的评分（P=0.041）,因此推断，随着时间的延长，治疗组的疗效会更优于对照组。<br>　　对两组ASDAS-CRP分别计算干预前后各时点的差值，经统计发现，到治疗2周后两组间差值有显著性差异（P＜0.05）,可推断经干预后，治疗组的ASDAS-CRP测量值变化优于对照组，说明治疗组的疾病活动度比对照组更轻微。<br>　　（2）Bath强直性脊柱炎病情活动指数（BASDAI）<br>　　BASDAI是AS广泛应用的疾病活动度评估指标。由统计结果可知，在以Bath强直性脊柱炎病情活动指数（BASDAI）为评价指标的测量中，两组患者在治疗6周、12周时差异有统计学意义（P＜0.05）,且治疗组分值呈下降趋势，而对照组呈上升趋势。对两组BASDAI分别计算干预前后各时点的差值，经统计发现，到治疗4周后两组间差值有显著性差异（P＜0.05）,可推断经干预后，治疗组的BASDAI测量值变化优于对照组，说明治疗组的疾病活动度比对照组更轻微。<br>　　重复测量结果提示，时间的P=0.000,说明各时间因素对BASDAI评分的影响有统计学意义，不同时间点测量的BASDAI评分至少在两个时点上是不同的。虽然时间与分组存在交互效应，但从图形上看治疗组的斜率较对照组大，且主体间（不同组别）效应检验显示P=0.047,说明不同组别的治疗方案会影响BASDAI评分值，意味着随着治疗时间的延长，治疗组干预方案与对照组干预方案BASDAI下降的幅度不同。<br>　　3.次要结局指标<br>　　本研究采用的次要结局指标包括了Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、Bath强直性脊柱炎计量指数（BASMI）、强直性脊柱炎生活质量评价量表（ASQoL）,其中PDUS为首次使用的指标，其他量表均为目前临床广泛应用的评价量表，以从多个角度去评估本研究的临床效能。<br>　　（1）Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）<br>　　本研究结果中，两组在以BASFI为临床评价指标的比较中，在治疗4周、6周、12周后差异有统计学意义（P＜0.05）,重复测量显示P时间=0.000,P组别=0.015,且两组平均值中，治疗组为下降趋势，对照组为上升趋势，说明患者综合功能情况改善，治疗组优于对照组。对两组BASFI分别计算干预前后各时点的差值，经统计发现，治疗4周后两组间差值有显著性差异（P＜0.05）,可推断经过至少约4周的干预后，治疗组的BASFI测量值低于对照组，说明治疗组的功能改善情况好于对照组，提示精灸治疗本病较单纯西医治疗可更好的改善本病患者的躯体功能。<br>　　（2）Bath强直性脊柱炎计量指数（BASMI）<br>　　结果显示，治疗组BASMI测量值两组差异无统计学意义（P＞0.05）,重复测量提示组别作为主体间效应，P=0.611,无显著性差异;但时间因素作为主体内效应，P=0.000说明各时间因素对BASMI评分的影响有统计学意义，不同时间点测量的BASMI评分至少在两个时点上是不同的，结果说明两组的干预方案均有效，但组间无显著性差异。对两组BASMI分别计算干预前后各时点的差值，经统计发现，到治疗6周后两组间差值有显著性差异（P＜0.05）,可推断经干预后，随着时间的推移（6周后），治疗组的BASMI测量值低于对照组，说明治疗组的脊柱活动度更佳。本病的临床表现主要累及中轴关节等，随着炎症的发展会出现关节融合，从而失去关节的活动性，本研究结果提示，在西医治疗的基础上，加入精灸介入临床干预，可更有效的改善患者的脊柱活动度，结合前文结果，推断精灸与本病的炎症控制更相关。<br>　　（3）强直性脊柱炎生活质量评价量表（ASQoL）<br>　　本研究中，本病患者生活质量测量值方面，所得数据经正态性检验（P＜0.05）,不服从正态分布，方差齐性检验（P＞0.05）,故采用非参数检验法。本病患者生活质量方面，经检验，两组间差异在治疗前有统计学意义（P=0.017＜0.05）,基线不平衡，因而将基线资料作为协变量进行重复测量检验，时间的P=0.064,说明各时间因素对ASQoL评分的影响无统计学意义。主体间效应（组别）检验显示，P=0.000,有显著性差异，说明不同组别的治疗方案会影响ASQoL评分值。<br>　　（4）精灸时效性分析<br>　　本研究设立了治疗前、治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后12周共5个时点对各疗效指标进行检测。各指标的评估，以时间作为主体内效应的重复测量结果中，P时间=0.000,说明时间因素对临床效应的影响有统计学意义，不同时间点测量的临床效应至少在两个时点上是不同的，说明两组干预方案对本病患者均有效。<br>　　以ASDAS-CRP、BASDAI评分为主要疗效指标的评价中，对以不同组别作为主体间效应的重复测量检验中，经6周干预后，治疗组即可比对照组更有效的控制本病的疾病活动程度。<br>　　以能量多普勒超声（PDUS）测量的血流显示情况、血流分级、血流阻力指数等为结局指标的评估中，两组经过12周的干预仍未能显示出显著性差异，而血管弹性指标则在经过4周的干预后即显示出显著性差异，提示4周的干预，治疗组的方案即可以改善血管弹性指标，但其余多普勒测量指标则可能需要大于12周的干预时间。<br>　　以BASFI为结局指标的评估中，对以不同组别作为主体间效应的重复测量检验中，经4周干预后，治疗组即可比对照组更有效的改善本病患者的综合功能。<br>　　以BASMI为结局指标的评估中，对以不同组别作为主体间效应的重复测量检验中，经6周干预后，治疗组即可比对照组更有效的改善本病患者的脊柱活动度。<br>　　（5）中医疗效指标结果<br>　　本研究参照2018年国家药监局发布的《证候类中药新药临床研究技术指导原则》的相关标准，采用了尼莫地平法计算的疗效指数对中医疗效进行了评估。研究结果显示，中医症候疗效指数比较，两组间均值差异无统计学意义（P＞0.05）;对两组疗效指数分别计算干预前后各时点的指数差，经统计发现，治疗4周后两组间疗效指数差值有显著性差异（P＜0.05）,可推断在以中医疗效指数为评价指标的比较中，经干预后，治疗组的中医疗效指数优于对照组，说明精灸在改善强直性脊柱炎的临床症状方面,有良好的临床效应。<br>　　（6）基础治疗结果分析<br>　　本研究中的基础治疗方案（对照组）为:塞来昔布25～50mgqd/po,柳氮磺胺吡啶2.0-4.0gqd/po,分2-4次口服。虽然具体方案由风湿科专科出具，并定期专科随诊对基础方案作出适合病情的修定，但本研究结果均显示本方案尽管经统计分析P值有波动，但疗效并不理想，主要疗程指标（ASDAS-CRP、BASDAI）结果显示结局不良甚至于病情加重。结合文献学习，本研究设计的研究周期为12周，且因纳入受试者均为非活动期患者，因而存在药物服用时长不足的可能，加之抗风湿药起效较慢的影响，故出现基础治疗方案的研究结局欠佳的情况。另外，文献研究指出，本病的疗效评估通常追踪2年以上，而本研究时间有限，未能进行长期的追踪，需要在后期的研究中继续补充相关数据。<br>　　综合上述分析可知，本研究在基础治疗方案效应欠佳的情况上，精灸介入治疗即可在短期内（12周内）产生一定的临床效应，可推断精灸可能有改善本病进展的良好作用，值得深入研究。<br>　　（7）安全性分析<br>　　在安全性评价方面研究发现，本研究在进行中共有4例患者因疫情影响脱落，其余患者均完成了试验。本研究中共出现了4例不良事件，治疗组与对照组分别2例,且均为腹痛或腹泻，程度为轻度，短时间即自行好转（1小时-1天），无后遗症，与精灸治疗无明显相关性。因此可知，研究中患者依从性良好，无严重不良事件。<br>　　4.PDUS超声结果<br>　　本研究采用了敏感度较高的PDUS实验室检测指标作为针灸临床干预治疗后的效应评估，分别在治疗前，治疗后2周、4周、6周、12周共5个时点进行检测，其中主要为观察骶髂关节的血流变化情况，包括血流显示情况、血流分级、血流阻力指数等。结果显示，两组患者中绝大多数（＞93％）有血流显示，组间无显著性差异（P＞0.05）;血流分级、血流阻力指数方面，两组间无显著性差异（P＞0.05）,但12周后，血流阻力指数组间有显著性差异（P=0.025）。测量均值上，治疗组的血流分级在治疗6周后出现下降趋势，血流阻力指数呈上升趋势。因而推断以PDUS指标为疗效指标时，可能需要更长时间（＞12周）的干预。<br>　　重复测量分析显示，分组变量的系数值（B）均值为0.031,P＞0.05,时间变量的系数值（B）均值为-0.011,P＜0.05。说明校正时间因素的影响，采用不同治疗方案的患者RI测量值无实际意义;校正治疗方案，以RI为结局指标的测量中，治疗组方案与对照组方案无统计学差异。<br>　　相关性分析方面，经Pearson相关性分析，血流分级水平与ASDAS-CRP的结果显示均P＜0.05,具有显著性，相关系数rs均为正数（统计值范围为0.234,0.563）,说明血流分级水平与ASDAS-CRP评分呈一定程度的正相关关系。即血流分级水平随着ASDAS-CRP评分的增加而增加，表明炎症越严重，血流分级水平越高。血流阻力指数与ASDAS-CRP的结果显示均P＜0.05,具有显著性，相关系数rs统计值范围为（-0.423,-0.210）,均为负数，说明血流阻力指数RI与ASDAS-CRP评分呈一定程度的负相关关系。即血流阻力指数随着ASDAS-CRP评分的增加而下降，表明炎症越严重，血流阻力指数越低。<br>　　在血管弹性功能检测中，治疗前后血管弹性功能检测中，治疗组干预4周后的动脉张力与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）,干预2周后的动脉膨胀指数与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）;测量均值上，两组的血管弹性功能指数（动脉张力、动脉膨胀指数）均呈上升趋势。结果说明两种干预均可使局部的血管顺应性改善，血管弹性好转，且加入精灸的治疗组更为明显，优于单纯的基础治疗方案。<br>　　综上研究结果提示，在西医规范化治疗的基础上，应用精灸技术介入本病的临床治疗中，通过相关指标的检测发现，经6周以上的精灸治疗，即可有效降低疾病的活动程度，从而减缓本病的进展，改善患者的躯体功能，增加脊柱等关节的活动度，从而提高患者的生活质量。而在以PDUS为结局指标的评估中，精灸的介入治疗对血流分级、血流阻力指数、血流显示情况出现显著性改变需要大于12周的干预时长，而血管弹性指标则在4周以上的干预即可出现显著性差异。<br>　　结论:<br>　　1.对照单纯的西医规范化药物治疗，精灸技术能够改善非活动期强直性脊柱炎的关节活动度和疾病活动等，具有一定的临床疗效和安全性，作为补充替代疗法值得临床推广应用。<br>　　2.能量多普勒（PDUS）能够监测到AS患者异于健康者的骶髂关节微血流变化,且血流分级与疾病活动呈正相关，血流阻力指数与疾病活动呈负相关。