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摘要第一部分低体重婴儿体外循环期间氧供指数与术后急性肾损伤的关系<br>　　背景:急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是儿童体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)心脏手术后最常见的并发症之一，且与围术期其它不良结局的发生显著相关。CPB期间的氧供指数(indexedoxygendelivery,DO2i)低于临界阈值是术后AKI的独立危险因素，而在低体重婴儿(≤10kg)中，预防术后AKI的DO2i阈值尚未被充分研究;故此，本研究的主要目的是探究低体重婴儿CPB期间的DO2i值与术后AKI之间的关系。<br>　　方法:本研究是一项前瞻性观察性研究，纳入自2021年8月至2022年7月期间接受CPB心脏手术的413名低体重婴儿(≤10kg)作为受试者。通过术中间断进行血气分析，结合实时灌注流量计算DO2i值，并在CPB的低温和复温阶段分别计算最低DO2i水平。鉴于温度对机体氧耗的影响，根据术中最低直肠温度将患儿分为浅低温组(32-34℃)和中低温组(26～31℃),分别在两组患儿中使用受试者特征曲线和多因素逻辑回归，分析CPB期间最低DO2i值与术后AKI的关系。<br>　　结果:研究期间，共收集了371名低体重婴儿的临床数据并纳入统计分析，其中38.3％(142例)的患儿出现了术后AKI。AKI患儿的身高、术前血红蛋白和血清肌酐水平较低(P＜0.05),其它人口统计学特征和基线指标无统计学差异。AKI患儿的最低DO2i值在CPB低温阶段(247.18±35.84vs256.15±41.48,P=0.034)和复温阶段(269.77±37.35vs286.85±40.63,P＜0.001)均显著降低。共有218名患儿在CPB期间经历了浅低温，153名患儿经历了中低温，不同低温组间术后AKI发生率无统计学差异(P=0.335)。在浅低温组中，CPB期间低温和复温阶段的最低DO2i值均与术后AKI显著相关(P=0.001),最佳阈值分别为258和281mL/min/m2;在多因素分析中调整年龄、体重等影响因素后，低温期间最低DO2i＜258mL/min/m2(OR3.012,95％CI1.635-5.548,P＜0.001)和复温期间最低DO2i＜281mL/min/m2(OR3.246,95％CI1.767-5.963,P＜0.01)均是术后AKI的独立危险因素。当二者同时带入模型后，则仅剩复温期间的DO2i保留在最终模型中;且复温期间的最低DO2i也显示出对术后AKI更高的预测概率(ROC-AUC:0.653vs0.637)。然而，在中低温组中，未发现低温或复温期间的最低DO2i值与术后AKI之间存在具有统计学意义的相关性。<br>　　结论:在接受浅低温CPB心脏手术的低体重婴儿中，预防术后AKI的临界DO2i值在低温期间为258mL/min/m2,复温期间为281mL/min/m2;在婴幼儿CPB期间，应更加注重复温阶段的氧供需平衡，并提倡应用个体化的临界DO2i阈值。<br>　　第二部分低体重婴儿心脏手术后急性肾损伤不同诊断标准间的比较<br>　　背景:急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是儿童体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)心脏手术后的常见并发症，尤其是在各器官系统尚未发育完善的低体重婴儿中，可影响患儿术后的近远期临床结局。目前对于儿童AKI存在多种诊断标准，如儿科改良的风险、损伤、衰竭、肾功能丧失和终末期肾病分期(pediatric-modifiedRisk,Injury,Failure,Loss,andEnd-Stage,pRIFLE),以及改善全球肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)提出的AKI分期。最近提出的优化急性肾损伤儿科参考变化值(pediatricreferencechangevalueoptimizedforAKIinchildren,pROCK)结合了儿童血清肌酐的高度变异性，可提高“真实”AKI的检出率。然而，目前还没有在接受心脏手术的婴儿中验证pROCK作为术后AKI诊断标准的研究;本研究旨在根据pRIFLE、KDIGO和pROCK三种诊断标准，在接受CPB心脏手术的低体重婴儿中评估术后AKI的发生率，以及与临床结局之间的相关性。<br>　　方法:本研究是对第一部分研究中形成的数据库进行的二次分析，纳入自2021年8月至2022年7月期间接受CPB心脏手术的低体重婴儿(≤10kg),即第一部分研究中全部受试者的临床数据。分别根据pRIFLE、KDIGO和pROCK三种诊断标准对术后AKI进行定义和分期，并评估不同诊断标准间AKI发病率的差异，以及诊断和分期的一致性;此外，通过绘制Kaplan-Meier曲线以及多因素逻辑回归的方法，分别评估三种诊断标准定义的AKI与临床结局间的相关性。<br>　　结果:共纳入了413名患儿，根据pRIFLE、KDIGO和pROCK,分别将其中的185例(44.8％)、160例(38.7％)和77例(18.6％)患儿诊断为术后AKI,三种诊断标准间AKI的总体发生率存在显著差异(P＜0.001);尤其是在基线肌酐≤30μmol/L的患儿中，术后AKI的发生率分别为55.5％、49.6％和23.7％(P＜0.001)。在AKI诊断的一致性方面，pRIFLE和KDIGO之间显示出93.9％的高度一致性(κ=0.88),而pROCK标准则与上述二者仅有中度一致性;此外，三种诊断标准对于AKI分期的一致性方面也显示出较大差异，pRIFLE和KDIGO间仍显示出89.8％的高度一致性(κ=0.82),而pROCK标准与上述二者的一致性分别仅为65.1％(κ=0.29)和69.5％(κ=0.33)。在与术后临床结局方面，pROCK定义的AKI患儿不良结局发生率较高(16.9％vs5.4％,P=0.001),且在多因素分析中调整年龄、体重、CPB持续时间等影响因素后，pROCK-AKI是复合不良结局(OR3.293,95％CI1.487-7.292,P=0.003)和机械通气时间延长(OR3.211,95％CI1.530-6.738,P=0.002）的独立危险因素;而pRIFLE和KDIGO两种诊断标准定义的AKI与院内不良临床结局间无显著相关性（P＞0.05）。<br>　　结论:根据不同的诊断标准，低体重婴儿CPB心脏手术后AKI的发病率和分期有较大的差异，与pRIFLE和KDIGO标准相比，pROCK定义的AKI发生率显著降低，并且与术后临床不良结局的相关性更好，有望提高儿童CPB心脏术后“真实”AKI的检出率。