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摘要第一部分 T1期结直肠癌经内镜下切除或外科手术切除的远期预后分析<br>　　背景和目的:当前，T1期结直肠癌(colorectal cancer,CRC)治疗方式的选择仍然存在一些争议，其远期预后的相关危险因素在不同研究中也存在较大差异。为此，我们比较了 T1期结直肠癌经内镜下切除或外科手术切除的远期预后结果，并评估了其远期预后的危险因素，以期为T1期结直肠癌患者的个体化治疗提供一些参考。<br>　　方法:本研究回顾了 2011年6月至2021年11月在中国医学科学院肿瘤医院接受内镜下治疗或外科手术治疗的T1期结直肠癌患者的临床病理资料。基于病理特征，具有任意一个高危因素的患者被归为高危组，高危因素包括标本切缘阳性、分化差、粘膜下深浸润(≥ 1000 μm)、脉管侵犯和中高级别肿瘤出芽。然后根据治疗类型，患者又被分为三个治疗组进行比较分析:内镜下切除后接受观察随访组(A组)、内镜下切除后追加外科手术组(B组)和直接外科手术组(C组)。本研究的主要终点包括患者的无复发生存期和总生存期，通过使用Kaplan-Meier方法计算各组的生存曲线，然后使用Log-rank检验进行比较，最后构建Cox比例风险回归模型来确定无复发生存和总生存的风险因素。此外，本研究还采用了倾向性评分匹配的方法校正各组基线资料的差异，以进一步评估各治疗组的远期预后。<br>　　结果:本研究共纳入了 528名患者，其中A组包括173例，B组包括102例，C组包括253例。在整体队列中，患者的3年无复发生存率、5年无复发生存率、3年总生存率和5年总生存率分别为96.7％、94.7％、99.1％和97.8％。在整体队列中，三组的无复发生存期(P=0.390)和总生存期(P=0.255)均无明显统计学差异，倾向性评分匹配后的结果也与之相一致。在高危亚组中，A组的无复发生存期(P=0.031)和总生存期(P=0.027)明显劣于C组，但是在倾向性评分匹配后的结果中未见明显差异。对于仅合并黏膜下深浸润单一危险因素的患者，在经内镜下切除后，其无复发生存期(P=0.321)和总生存期(P=0.155)均不劣于外科手术后的患者。多因素分析的结果显示，患者的性别[风险比(hazard ratio,HR),0.379;95％置信区间(confidence interval,CI),0.160-0.894;P=0.027]、查尔森合并症指数(HR,3.330;95％ CI,1.571-7.062)、标本切缘(HR,8.212;95％ CI 2.325-29.006)和肿瘤出芽(HR，3.794;95％ CI，1.686-8.541)是患者无复发生存的独立预测因素，同时查尔森合并症指数(HR，10.266;95％ CI，2.856-36.899)还是患者总生存的独立预测因素。<br>　　结论:当其他高危因素为阴性时，具有黏膜下深浸润单一危险因素的T1期CRC经内镜下切除的远期预后不劣于外科手术。标本切缘、肿瘤出芽、患者性别和查尔森合并症指数可能是T1期CRC患者最重要的远期预后因素。<br>　　第二部分 在离体的猪胃创面模型中探索内镜下手缝合技术闭合强度的随机对照研究<br>　　背景和目的:内镜下手缝合(endoscopic hand-suturing，EHS)已经被初步用于闭合内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的胃肠道创面，但是其闭合强度仍缺乏准确的评估。为此，本研究采用随机对照的方法，在离体的猪胃创面模型上对比EHS和传统金属夹的闭合强度，以期为EHS的临床应用提供一些理论基础。<br>　　方法:选用15条健康成年白猪的新鲜离体胃组织按照相同的标准制作ESD创面(长径约2-3cm的椭圆形)，其中每个离体胃上制作1个胃体创面和1个胃窦创面。然后，我们采用随机数字表法分别将两种部位的创面随机分为EHS组(A组)、密集夹闭组(B组)和疏松夹闭组(C组)，最终每组各10个创面(包括5个胃体创面、5个胃窦创面)。在内镜下，我们采用EHS的方法缝合A组的创面(缝合4针)，采用7枚钛夹闭合B组的创面，4枚钛夹闭合C组的创面。所有操作过程均由同一名操作者和两名助手完成。在将创面闭合之前，操作者事先并不知道这些创面属于哪一组。主要观察指标是通过使用手提式电子秤测量的创面整体闭合强度和单位长度闭合强度。各组之间的闭合强度大小采用Kruslal-Wallis H检验进行对比，采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较。<br>　　结果:所有30个ESD创面均在内镜下完成了闭合。在整体闭合强度方面，A组(1.06 kg[0.96 kg,1.22 kg])明显高于 B 组(0.27 kg[0.19 kg，0.31kg]，P=0.026)和C 组(0.11 kg[0.09 kg,0.15 kg],P＜0.001)。在单位长度闭合强度方面，A 组(0.33 kg[0.27 kg,0.35 kg])同样明显高于 B 组(0.08kg[0.06 kg，0.10kg],P=0.023)和 C组(0.04 kg[0.03 kg,0.04 kg],P＜0.001)。相比于C组，B组可能具有更高的整体闭合强度(P=0.054)和单位长度闭合强度(P=0.067)，但是结果没有明显的统计学差异。<br>　　结论:相对于单纯的钛夹闭合，EHS可以为胃的ESD创面提供更可靠的闭合强度。<br>　　第三部分 内镜下手缝合与金属夹相联合的策略闭合内镜直肠黏膜下剥离术创面的疗效分析<br>　　背景和目的:内镜下手缝合(endoscopic hand-suturing,EHS)已被初步证实可以用于闭合内镜黏膜下剥离术(ESD)的胃肠道创面，但是该技术在临床实际中不易操作，且研究数据有限。在本研究中，我们提出了一种EHS与金属夹相联合的策略(a strategy combining EHS with clips,EHS-Clips),并探索该策略是否可以有效闭合直肠ESD或联合部分肌层切除的ESD(ESD with myectomy,ESD-ME)创面。<br>　　方法:本研究回顾了 2022年10月至2023年5月在中国医学科学院肿瘤医院内镜科接受EHS-Clips闭合直肠ESD或ESD-ME创面的患者数据。EHS-Clips是指首先通过EHS尽可能地缝合创面，然后使用额外的金属夹闭合无法完全缝合的创面残余部分的策略。本研究的主要终点包括完全闭合率、迟发性出血(delayed bleeding,DB)率和持续闭合率。完全闭合是指使用EHS-Clips策略将创面完全封闭并且不留缝隙。在这其中，单独通过EHS将创面完全封闭的被认为是完全缝合，而需要借助额外的钛夹才能将创面完全封闭的被认为是部分缝合。持续闭合是指创面在术后第3～5天依然保持完全闭合，这是通过术后的内镜检查确定的。EHS操作分别由3名经验丰富的内镜医生完成(均独立完成过1000例以上的ESD手术)，且3名内镜医生在进行EHS操作之前均进行过6次活体猪胃的EHS练习。采用Logistic多因素回归分析来识别创面持续闭合的影响因素。此外，本研究的3名内镜医生根据手术记录和录像共同讨论影响创面完全缝合的可能原因。<br>　　结果:本研究共纳入了 49个病例，包括42个直肠ESD创面和7个直肠ESD-ME创面。所有创面(100％)均获得了完全闭合，其中35例(71.4％)是通过EHS单独完全缝合的，14例(28.6％)需要补充额外的钛夹。没有患者在术后出现迟发性出血。36例(73.5％)创面在术后第3～5天依然保持持续闭合，其中ESD组为73.8％，ESD-ME组为71.4％。多因素分析显示缝合边距≥ 5 mm(HR,0.313;95％CI,0.023-0.781;P=0.009)是创面持续闭合的独立有利因素。<br>　　结论:EHS-Clips可以有效闭合直肠ESD或ESD-ME的创面并预防术后迟发性出血。缝合边距≥5mm的完全缝合可以实现更为可靠的持续闭合效果。