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摘要1、研究目的：作为HIV感染诊断的传统确认检测方法，免疫印迹试验由于其价格高、对实验室及操作人员的要求高、检测周期长、以及不确定结果比例较大等原因严重限制了艾滋病检测的可及性【2,3,7,8】。目前，酶联和简单试验已经能够作为免疫印迹试验的替代检测方法被一些国家应用于HIV感染的诊断性检测中【9,13】。UNAIDS(联合国艾滋病规划署)和WHO(世界卫生组织)建议将酶联和简单试验的联合应用作为艾滋病诊断性检测的替代策略【11】。艾滋病诊断替代检测策略的国家级评估一般采取UNAIDS和WHO建议的三阶段评估方式【14】。本研究属于这种三阶段评估方案的第二个阶段。该评估研究主要涉及了3方面的问题：①在各种艾滋病诊断的替代检测策略中，应当选择单试验策略、双试验策略、还是三试验策略。②在替代检测策略的各个检测环节，如何选择和配置简单试验和酶联试验。③在替代检测策略的各个检测环节，进口试剂和国产试剂谁能很好地满足替代策略的各项要求。 2、研究现场本课题将研究现场分别选定在10个有代表性地区的共11个主要HIV检测单位(详见图1、表1)。 3、研究样本按照WHO和UNAIDS关于艾滋病检测策略国家级评估的推荐方案【14】，本课题从10个有代表性地区的11个研究现场共收集了2159份样本(详见图1、表1)。其中，HIV阳性样本899份、HIV阴性样本1260份。 4、检测方法依据WHO和UNAIDS艾滋病检测策略国家级评估的三阶段方案【14】，第一阶段评估性研究已经在国家艾滋病参比实验室完成。经过第一阶段的综合评估，下列共9种酶联及简单检测方法(详见表2)入选了本阶段(第二阶段)评估【17】。其中，酶联检测方法共5种(进口试剂2种：生物梅里埃、MUREX，国产试剂3种：丽珠、绿科、万泰)，简单检测方法共4种(进口试剂3种：PA、雅培、麦美华，国产试剂1种：科华)。此外，本评估性研究中任何酶联或简单检测结果为阳性的样本都采用免疫印迹试验进行了抗体确认检测。 5、检测策略根据WHO和UNAIDS的建议，上述9种入选的酶联及简单检测方法按照WHO和UNAIDS所推荐的3大类艾滋病检测策略【14】(详见图2)可以构成单试验策略、双试验策略、和三试验策略共计585个不同的检测策略(详见表3)作为本研究的候选替代策略。 6、研究步骤首先，各个研究现场分别用以上9种酶联及简单检测方法对其采集的所有样本进行检测。对于每个样本，如果其全部9种检测的结果皆为阴性，则最终判定其为阴性样本；如果其有1种或1种以上检测的结果为阳性，则这份样本还须要另外进行免疫印迹试验的确认检测。对于每个进行确认检测的样本，如果其检测结果为阳性，则最终判定其为阳性样本；如果其检测结果为阴性，则最终判定其为阴性样本；如果其检测结果为不确定，则将此份样本排除于艾滋病诊断替代检测策略的评估性研究之外。而后，各个研究现场将其全部检测结果上报给国家艾滋病参比实验室。最后，由国家艾滋病参比实验室对各研究现场的检测结果进行汇总、统计、分析。 本评估性研究的全部检测结果数据首先在每个研究现场水平进行聚类汇总，并计算出全部检测方法、检测策略、策略类别的各项性能指标，从而生成各个研究现场的单位数据集。而后，上述11份单位数据集被进一步汇总成为具有广泛地域代表性的1个总数据集。 (1)替代策略的检测环节数为了考察替代策略的检测环节数(单试验/双试验/三试验)对于策略整体性能的影响，本研究按照策略的检测环节数目将全部585个候选替代策略组合排列成三个不同的检测策略大类(其中：单试验策略包含9个候选策略、双试验策略包含72个候选策略、三试验策略包含504个候选策略)(详见表3)。 (2)替代策略中各检测环节的试验方法种类构成为了考察替代策略中各检测环节的试验方法种类构成(策略包含几个酶联检测、几个简单检测)对于策略整体性能的影响，本研究采取类似的聚类手段、按照策略中各个检测环节的试验方法种类构成将上述全部585个候选替代策略组合排列成下列9种不同的检测策略细类(单酶联方法、单简单方法、双酶联方法、单酶联+单简单方法、双简单方法、三酶联方法、双酶联+单简单方法、单酶联+双简单方法、三简单方法)(详见表5)。 (3)替代策略中各检测环节试验方法的种类排列为了考察替代策略中各检测环节试验方法的种类排列(策略中酶联检测和简单检测的先后顺序)对于策略整体性能的影响，本研究采取相似的聚类手段将策略各检测环节的试验方法种类排列不同的全部候选替代检测策略组合排列成下列8种不同的检测策略细类(酶联→简单、简单→酶联策略，酶联→酶联→简单、酶联→简单→酶联、简单→酶联→酶联策略，以及酶联→简单→简单、简单→酶联→简单、简单→简单→酶联策略)(详见表6)。 (4)替代策略中各检测环节选用的是国产试剂还是进口试剂为了考察替代策略中各检测环节选用的是国产试剂还是进口试剂对于策略整体性能的影响，本研究从上述全部585个候选替代策略中将各检测环节都是国产试剂的31个策略以及各环节都是进口试剂的58个策略选出，仍采取上述聚类手段、并分别按照策略的检测环节数、以及策略各检测环节的试验种类将这些候选替代策略组合排列成6种(国产单试验策略、进口单试验策略、国产双试验策略、进口双试验策略、国产三试验策略、进口三试验策略)不同的检测策略细类(详见表7)。 然后，本研究统计出来的每个候选替代策略的策略真阳性数、策略假阴性数、策略真阴性数、及策略假阳性数分类汇总为上述不同的检测策略细类各自的类别真阳性数、类别假阴性数、类别真阴性数、及类别假阳性数，并最终计算出检测策略细类的类别特异性、类别敏感性、类别功效率、类别阳性预测值、类别阴性预测值、类别假阳性率、及类别假阴性率(公式详见表4)。 最后，根据各个检测方法、各个检测策略、各个策略类别的各种检测性能指标分步骤进行相应的统计学分析。 7、统计方法本研究在数据统计分析中采用非参数检验【19】中随机区组设计的多个相关样本比较的FriedmanM检验(Friedman'sMTest)【19】、以及多个相关样本两两比较的q检验【19】。 8、质量保证和质量控制本研究在课题的启动阶段制订、发布了《国家级艾滋病替代检测策略评估质量保证和质量控制计划》(详见本文附录中的相关文件)，并针对各个研究现场实验室的设施设置、课题相关设备的维护与校准、课题参与人员的培训、样本的采集、样本的运送、样本的接收、样本的分离、样本的传递、样本的保存、样本的入选和弃除、样本的检测、检测结果的管理、研究文档的管理、质控品的制备与发放、质量评价、结果汇总与分析等研究环节全程实施了质量保证和质量控制措施。 9、结果(1)入选检测方法的性能都达到了第二阶段替代策略评估的总体要求【19】(详见表8、本文附录中的相关文件)。 (2)无论是在全国范围、还是在每个省市局部，都可以最终从候选的检测策略中找到达到标准、并且适合当地艾滋病诊断性检测实际情况的替代策略(详见表8、表9、表10、本文附录中的相关文件)。 (3)双试验策略及三试验策略的特异性高于单试验策略；双试验策略的特异性高于三试验策略。单试验策略的敏感性高于双试验策略及三试验策略；三试验策略的敏感性高于双试验策略。单试验策略的策略间性能差异比双试验策略及三试验策略要大；双试验策略的策略间性能差异与三试验策略类似。 (4)只要替代策略内每个试验方法的检测性能都能达到入选要求，替代策略中各个检测环节的试验方法种类构成及排列都对策略的检测性能没有决定性的影响。 (5)只要替代策略内每个试验方法的检测性能都能达到入选要求，替代策略中各个检测环节选用的是国产试剂还是进口试剂对于策略的检测性能没有决定性的影响。 10、结论(1)检测性能达到标准的酶联和简单试验经过科学组合完全可以成为各方面符合HIV感染诊断要求的替代检测策略。 (2)艾滋病诊断的替代检测策略应当最终产生于双试验策略和三试验策略中，而不应以任何单试验策略作为艾滋病诊断性检测的替代策略。 (3)双试验策略的策略特异性水平比三试验策略高；三试验策略的策略敏感性水平比双试验策略高；双试验策略与三试验策略在策略间性能差异方面能够提供类似的保障。至于最终是从双试验策略还是从三试验策略中选择未来的替代策略还须结合目标地区、目标人群等多方面的实际情况进行综合性的衡量。在需要强调特异性的检测环境中，应当考虑在双试验策略中选择替代策略；在强调敏感性的检测环境中，则应当考虑在三试验策略中进行选择。 (4)只要替代策略内每个试验方法的检测性能都能达到入选要求，替代策略中各个检测环节的试验方法种类构成(策略包含几个酶联检测、几个简单检测)以及各个检测环节的试验方法种类排列(策略中酶联检测和简单检测的先后顺序)对于策略的整体性能没有决定性的影响。但策略内检测方法的种类构成和排列直接决定替代检测策略的可及性、进而关乎替代检测策略本身存在的意义，对于替代策略的成功与否有着至关重要的决定作用。 (5)只要替代策略内每个试验方法的检测性能都能达到入选要求，替代策略中各个检测环节选用的是国产试剂还是进口试剂对于策略的整体性能也没有决定性的影响。即只要检测性能指标达到了入选替代检测策略的标准，国产试剂和进口试剂同样能够满足替代策略的总体要求。