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摘要腹腔镜前列腺癌根治术(1aparpscopicradicalpmstatectomy，LRP)目前在欧洲和美国已成为临床上治疗局限性前列腺癌的常规手术，有取代开放性前列腺癌根治术的趋势，在中国还处于初始阶段。该技术是兼顾微创性和开放性手术优点的新技术，对病人而言，具有微创、早期拔除尿管、失血量少近乎不输血、住院时间短、术后恢复快、术中术后并发症明显减少的优点；对手术医生而言，具有手术视野的高清晰度、尿道膀胱吻合的精确性和严密性好的优点。该手术不会因微创性而影响术后的肿瘤学结果，功能学结果与开放手术相似。 但该手术要求高和需要相当长的学习曲线，刚开展该手术时存在手术时间较长，增加发生并发症的危险性的缺点，现在术后功能学结果如排尿功能和性功能仍不满意。对前列腺神经血管束和海绵体神经、尿道横纹括约肌的神经支配的神经解剖学方面目前仍有许多不清楚的地方，如何减少手术阳性切缘，尤其是医源性人为手术阳性切缘，尚需改进手术技巧和方法来解决，还缺乏该手术的镜下解剖学研究。这些就成为临床解剖学者和外科医生所面临的迫切任务。 本研究利用固定尸体及新鲜尸体、活体腹腔镜观察来阐明前列腺神经血管束和正常前列腺及周围结构的解剖组织学特点、尿道横纹括约肌的控尿神经支配及微创前列腺癌根治术的镜下解剖学特点。 第一章LRP术后性功能障碍的应用解剖学研究 目的：阐明前列腺外侧神经血管束的具体走行、分布和组织学特点。 方法：采用手术显微镜对8具男性正中矢状半骨盆固定标本、4具包含前列腺在内的泌尿生殖器官标本进行解剖观察前列腺神经血管束；对2具前列腺神经血管束行苏木素-伊红染色分析。 结果： 1.盆丛位于腹膜后，直肠两侧。直肠旁筋膜和直肠周围脂肪组织把直肠侧壁和盆丛隔离开来。精囊腺位于盆丛的前内侧，其顶部正对盆丛的中心，精囊的后表面是一无血管平面，盆丛的大部分和主要分支都位于精囊的后面和侧面。 2.盆丛由腹下神经、盆内脏神经和骶内脏神经三个成分组成，根据外科学分为前支、前下支和下支，下支就称之为前列腺的神经血管束，在直肠和前列腺的后侧面间行走。 3.16侧前列腺神经血管束有5侧(5/16，31.2％)盆丛发出分支与血管一起构成NVB到达精囊外侧，向下分成2支，分别沿前列腺后外侧和前外侧走行到达尿生殖膈。前列腺后外侧、前外侧神经血管束与尿生殖膈组成三角区，三角区中央可见前列腺包膜，该区无神经血管覆盖。后外侧和前外侧神经穿过尿生殖膈上筋膜后，在截石位膜部尿道3点、9点处会合成1支。其他11侧标本(11/16，68.8％)盆丛发出分支和血管一起构成神经血管束，沿着前列腺后外侧走行，到达尿生殖膈。约在尿道截石位3点、9点处穿过尿生殖膈上筋膜。其中部分发出分支支配直肠侧壁、肛提肌。 4.前列腺神经血管束存在大量神经元细胞体和神经纤维。神经元细胞体和神经纤维随着下行距离的增加，分布较稀疏，数量减少。神经元细胞体和神经纤维横截面位于前列腺包膜外。 结论：前列腺神经血管束走行、分布个体间存在着变异，最大程度地保护好盆丛和保留神经血管束内的神经纤维是LRP术后取得满意性功能的基础。 第二章正常前列腺周围结构的解剖组织学特征 目的：阐明正常前列腺周围结构的解剖组织学特征以指导临床前列腺癌根治术。 方法：采用人体组织切片苏木素一伊红染色方法，对26例正常成人前列腺及其周围组织进行染色，显微镜下观察迪氏筋膜、盆侧筋膜、前列腺包膜、前纤维肌肉基质和血管神经束及相互关系。 结果： 1.25例(96％)的迪氏筋膜和前列腺包膜在后侧中央紧密结合，1例(4％)迪氏筋膜和前列腺包膜保持一定距离；所有标本在前列腺后面两侧，迪氏筋膜和前列腺包膜分离，留下纤维部分连接，中间填充以脂肪组织。 2.14例(54％)盆侧筋膜与前列腺包膜保持一定距离，两者间的空间充填着脂肪组织。剩余的12例(46％)，盆侧筋膜与前列腺包膜融合在一起，两者间的脂肪组织很少。 3.13例(50％)的血管神经束定位于后外侧，并形成确定的束，另13例(50％)中，这些血管和神经干稀疏地从前列腺的侧面走行到前面，没有固定的束形成。 4.所有标本都可看到从前列腺包膜至前纤维肌肉基质有平滑肌移行。23例(89％)的前面不能单独观察到前列腺包膜，剩余的3例(11％)可观察到包膜不同于前纤维肌肉基质。22例(85％)的盆侧筋膜和前纤维肌肉基质相连融合，覆盖在前面和侧面的最外层，4例(15％)看不到盆侧筋膜和前纤维肌肉基质的联系。 结论：前列腺周围的所有结构关系密切相关且相互影响，研究结果支持解剖性根治性前列腺切除术的基本原则，有助于手术方法的改进和提高，也有助于前列腺癌切除标本的病理诊断分析。 第三章LRP术后尿失禁的应用解剖学研究 目的：阐明男性尿道外括约肌的神经支配以提高LRP术后控尿功能。 方法：对10个正中矢状半骨盆和2个去髂骨大半骨盆固定标本进行解剖，观察支配尿道外括约肌神经的组成、形态和毗邻关系。 结果： 1.尿道外括约肌受盆丛和阴部神经盆内盆外分支双重支配。 2.盆神经起源于盆丛远端盆内脏神经分支，沿肛提肌表面到达尿道膜部5点和7点位，盆神经进入尿道膜部的位置距离前列腺尖部为(4.54±0.31)mm。 3.50％(6侧)的标本中阴部神经存在盆内分支，此分支自阴部管内的阴部神经主干穿肛提肌进入盆内，在距离前列腺尖部(2.50±0.15)cm处此分支穿入肛提肌进入盆腔，然后和盆神经一起到达尿道膜部括约肌，其进入尿道膜部的位置距离前列腺尖部(5.59±0.38)mm。 4.75％(8侧)的标本中观察到此阴茎背神经的尿道膜部分支，此分支进入尿道膜部的位置距离前列腺尖部(4.46±0.22)mm，其中在27.5％(3侧)的标本中此分支的数量在尿道两侧并不一致。 5.50％(6侧)的标本中观察到阴部神经、肛提肌神经和盆内脏神经之间存在不同数量的交通支。 结论：尿道外括约肌受多种神经支配，如盆丛的盆神经、阴部神经的盆内分支、阴茎背神经的尿道膜部分支等支配。在LRP术中要保护好控尿神经需要多方面的努力，在精囊和前列腺尖部的操作更要小心，也最容易损伤控尿神经。 第四章LRP腹腔镜下的解剖学研究 目的：观察活体LRP腹腔镜下的解剖学特征，寻找恰当的解剖学标志，为LRP提供理论指导。 方法：根据LRP中8个不同的分离阶段，对2例前列腺癌病人的LRP录像资料进行观察分析。 结果： 1.切开盆内筋膜及离断耻骨前列腺韧带：可见膀胱颈的前面，前列腺的前面，盆内筋膜及筋膜腱弓形成处，切开盆内筋膜的位置处是在筋膜腱弓的内侧面，筋膜腱弓在镜下呈白色曲线状筋膜增厚部。 2.阴茎背深静脉复合体的处理：缝扎时靠近前列腺尖部和勿深。 3.切开膀胱颈部：寻找前列腺和膀胱交界部的无血管平面，先切中间后两边，保护好膀胱颈外侧的神经血管束和输尿管口。 4.游离精囊和输精管：在膀胱后面的下方腹膜弓稍下处接近腹膜反折的最低部切开腹膜，以暴露输精管。精囊的后表面是一无血管平面，游离精囊的侧面和后面时忌用电凝，锐性分离。 5.打开迪氏筋膜：两叶之间的间隙是正确的外科平面，迪氏筋膜绷紧后镜下可看见矢状位的条纹，后叶切开后，可看到直肠前脂肪组织。 6.保留神经血管束：钝性和锐性分离结合的方法在前列腺后外侧分离神经血管束，在前列腺尖部前外侧游离，忌用大功能率电凝。 7.分离前列腺尖部和离断尿道：锐性方法分离，靠近前列腺处切断。 8.膀胱尿道吻合：在尿道缝合处深度不能太深。 结论：在LRP手术过程中，筋膜腱弓是切开盆内筋膜的标志，阴茎背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、保留膜部尿道的重要解剖学标志，精囊是避免盆丛损伤的解剖学标志，迪氏筋膜是游离前列腺后面、避免神经血管束损伤和减少阳性手术边缘的标志。