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摘要致心律失常性右室心肌病(ARVC/D)以右室心肌纤维脂肪替换为主要病理特征，以右室心律失常和右室心功能下降为主要临床表现。相比于其他类型心肌病，ARVC/D以右室心肌受累为主，而左室心肌的病变程度较轻。目前对ARVC/D发病机制的研究发现，ARVC/D右室心肌的纤维脂肪替换与心肌脂肪酸代谢调节紊乱有关。这说明心肌的能量代谢重塑在疾病发生过程中发挥重要作用。但是，目前关于ARVG/D心肌的葡萄糖底物利用、氨基酸代谢、三羧酸循环和氧化应激代谢重塑过程，以及与ARVC/D右室心肌受累的关联尚不清楚。<br>　　目的：本研究的目的是探究ARVC/D左室与右室心肌的能量代谢改变，以从代谢角度解析ARVC/D右室心功能下降和右室心律失常的发生机制，以期为ARVC/D的临床治疗提供新的线索。<br>　　方法：马松染色检测非心衰心肌、扩张型心肌病(DCM)和ARVC/D患者的心肌纤维化和心肌细胞体积，并用Image-Pro Plus(IPP)软件进行定量分析。透射电子显微镜观察心肌细胞内脂滴沉积。qPCR检测心衰心肌标志物脑钠肽(BNP)的mRNA表达水平。Spearman相关分析比较超声心动图参数(RVD，LVEDD，LVEF)与心肌BNP的mRNA表达水平高低的相关性。qPCR检测7例非心衰心肌、8例DCM和8例ARVC/D患者的左室与右室心肌中参与脂肪酸底物利用、葡萄糖底物利用、谷氨酸代谢、三羧酸循环和氧化应激相关转运蛋白、转录因子、代谢酶的mRNA表达水平。超高效液相色谱质谱(UPLC-MS)技术检测26例ARVC/D患者的左室与右室心肌中主要代谢中间产物的含量。人线粒体DNA(mtDNA)检测试剂盒检测线粒体DNA拷贝数相对含量。TUNEL凋亡检测试剂盒检测心肌细胞凋亡。<br>　　结果：与DCM患者相比，ARVC/D患者左室扩张(49.50±11.30mm vs.65.50±14.50mm，ARVC/D vs.DCM，LVEDD，P＜0.001)和左室收缩功能障碍(43.50±19.90％vs.22.00±6.90％，ARVC/D vs.DCM，LVEF，P＜0.001)程度较轻，但右室扩张程度(43.50±13.00mm vs.27.00±4.30mm，ARVC/D vs.DCM，RVD，P＜0.001)较重。ARVC/D右室心肌纤维化，肌纤维降解，心肌细胞体积增大，心肌细胞胞浆内可见明显的脂滴沉积。ARVC/D右室心肌BNP的表达水平比DCM右室高12.7倍。ARVC/D和DCM右室BNP的表达水平高低与右室内径(RVD)大小呈正相关关系(r=0.692，P=0.003)。ARVC/D左室心肌与DCM左室心肌BNP的表达水平之间没有显著差异(P=0.247)。ARVC/D和DCM左室BNP的表达水平高低与左室舒张末内径(LVEDD)(P=0.122)和左室射血分数(LVEF)(P=0.138)之间也没有显著相关性。与非心衰对照的左室与右室心肌相比，ARVC/D和DCM的左室与右室心肌中参与脂肪酸底物利用(SLC27A1，SLC27A6，FABP3，CPT1B，ACADVL，ACADS，PPARA)、甘油三酯平衡(GPAT2，PNPLA2，PLIN5)、葡萄糖底物利用（SLC2A4，PFKM，PKM，PDHB)、线粒体谷氨酸氧化(SLC1A5、GLUD1)、三羧酸循环(CS)的重要基因的mRNA表达水平下调或呈下降趋势。与DCM右室心肌相比，ARVC/D右室心肌中参与脂肪酸代谢(SLC27A1，SLC27A6，FABP3，CPT1B，ACADVL，ACADS，PPARA)、甘油三酉旨平衡(GPAT2，PNPLA2，PLIN5)、葡萄糖代谢(SLC2A4，PFKM，PKM，PDHB)、三羧酸循环(CS)的大部分基因的mRNA表达水平下调或呈下降趋势。与DCM左室心肌相比，ARVC/D左室心肌中上述基因的mRNA表达水平没有显著差异。发现，参与谷氨酰胺-谷氨酸代谢的酶类，如谷氨酰胺酶(GLS)、谷氨酸-氨连接酶(GLUL)、氨甲酰基-磷酸合成酶(CPS1)，和抗氧化酶谷胱甘肽还原酶(GSR)的基因mRNA表达水平只在ARVC/D和DCM右室下调，而在ARVC/D和DCM左室却没有显著改变。此外，ARVC/D右室心肌中尿素循环代谢中间产物和谷胱甘肽(GSH)含量低于左室(P=0.0013)，而氧化型谷胱甘肽(GSSG)含量高于左室(P=0.0039)。与非心衰右室心肌相比，ARVC/D右室心肌线粒体DNA含量下降(P=0.0013)。ARVC/D右室残余心肌细胞存在显著的凋亡改变。<br>　　结论：第一，ARVC/D与DCM左室与右室心肌都存在脂肪酸、葡萄糖、谷氨酸底物利用下降和三羧酸循环障碍。但是，ARVC/D-右室心肌能量代谢受损更加严重，产生能量减少，导致ARVC/D右室心功能下降。第二，ARVC/D右室心肌存在谷氨酰胺-谷氨酸代谢障碍和谷胱甘肽代谢稳态失衡，引起右室心肌氧化应激损伤，这可能与ARVC/D右室心肌电生理紊乱和心肌凋亡发生相关。