换一批基于临床视角的病历书写质量问题原因探讨及改善对策
Discussion on the Causes of the Quality Problems in Medical Records Writing and Countermeasures for Improvement based on the Clinical Perspective
摘要目的 探讨病历书写质量问题产生原因,寻求改善方法以提升病历书写整体质量.方法 于2020年8月3日-2020年8月14日期间,使用分层抽样和方便抽样法,选取某心血管病医院的40名医师为调查对象进行问卷调查和深度访谈,共收集40份调查问卷及访谈记录.使用平均值、频数和百分比对变量进行描述,采用F检验比较不同病区间的工作量差异.结果 平均每个病区一线医师有8人,进修医师或研究生3人.心内科医师平均每份入院记录需38分钟,心外科医师需33分钟,内科重症病房需62分钟,不同类型病区间有明显差异,P<0.05.85％的医师认为当前电子病历的质量问题主要为错填和漏填,其中71％的医师认为错填是由于手动输入错误,62％的医师认为不能实时更新的患者信息容易漏填.58％的医师认为病历质量问题产生的根本原因是医师病历书写工作量大,心内科医师每日平均病历书写工作耗时4小时,占医师工作量的50％;其余病区医师每日2小时,占工作量的25％,病区间有显著性差异,P<0.05.40％的医师认为系统可用性会影响书写效率.结论 从临床医师的角度出发,病历书写质量问题的根本原因是记录工作量大,结合临床医师实际工作流程,通过信息化、智能化技术,完善电子病历系统,提高系统可用性,可以进一步提升病历质量.
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