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【中文期刊】 李亚子 尤斌 《中国社会保障》 2015年2期 76-79页
【摘要】 医疗保险是为补偿疾病或意外风险所带来的医疗费用的一种措施.医疗保险制度的实施对保障人民的身体健康和促进卫生事业发展起到了不可低估的作用.然而由于利益驱动、制度漏洞等原因,各类医保欺诈行为随之出现,严重影响医保基金安全运行,社会危害极大.
- 概要：
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【中文期刊】 殷志强 徐莉 《中国医疗保险》 2015年10期 72页
【摘要】 为严打骗取医保基金违法行为,按照江苏省统一部署,盱眙县医保处对2014年1月至2015年6月期间,报销金额1万元以上的2029人进行逐一排查,排查门诊特定病种日常审核185866人次,发现违规270人次,扣罚相关费用22.2万元.主要问题是...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 四川日报 《中国医疗保险》 2015年8期 72页
【摘要】 7月23日,四川省人社厅、公安厅发布消息,双方已建立行刑衔接制度,并规定涉及金额5000元以上的欺诈行为向公安机关移送.明确13种具体社会保险欺诈行为:1.虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗取社保待遇;2.虚构、伪造、非法更改证明材料,违规办...
- 概要：
- 方法：
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【中文期刊】 李锋 闫道举 《中国医疗保险》 2014年3期 44-47页
【摘要】 冒名顶替住院、重复结算等骗取医保基金的行为屡见不鲜；加强医保稽查和监管，亟待加快专业化的稽查队伍建设、实施指标监控、加大考核奖惩力度、健全治理欺诈骗保的法律法规，推进“三改并举”。
- 概要：
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【中文期刊】 《中国医疗保险》 2013年7期 29-29页
【摘要】 改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到...
- 概要：
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【中文期刊】 吕大伟 李建梅 等 《中国医疗保险》 2013年11期 15-18页
【摘要】 危及医保基金安全的各种欺诈行为屡禁不止,打击医保欺诈犯罪任重而道远.上海在打击医保欺诈犯罪实践中,率先引入医保欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作机制,并取得了初步成效.
- 概要：
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- 结论：
【中文期刊】 王喆 《中国医疗保险》 2013年7期 13-15页
【摘要】 吉林省从2012年7月启动医疗保险医疗服务网络监控工作。近一年的实践证明，建设统一规划、统一流程、统一指标的医疗保险医疗服务网络监控系统，对提升监管效能、遏制医保欺诈行为、降低不合理医疗费用发挥了积极作用。2012年全省市级以上统筹地区查处...
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【中文期刊】 沙迪 《中国医院院长》 2011年5期 73-75页
【摘要】 <篇首> 存在问题是否对那些"貌似"医疗欺诈或违规行为进行调查是一个非常审慎的决定.因为调查程序一旦启动,就意味着大量人力、物力和时间的投入,这是一项持续不间断且具有挑战性的工作.
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【中文期刊】 周坤 王爱荣 等 《计算机应用与软件》 2011年28卷8期 123-125,180页
【摘要】 在医保基金管理中,第三方付费机制和信息不对称等问题造成了基金运作面临严重"道德风险"困境,医药机构和参保人可能存在过度使用医保基金的倾向.通过对参保人就医行为序列的分析挖掘其就医行为模式,对于发现疾病发病规律、参保人健康状况以及是否存在违规...
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【中文期刊】 谢秀清 《中国医疗保险》 2010年3期 51-52页
【摘要】 <篇首> 为异地安置人员提供医疗保险管理服务是医保工作的一大难点.工作中既要保障异地安置人员的医疗保险待遇,又要防止医保欺诈行为的发生,确保基金安全,医保经办机构责任重大.妥善解决异地安置人员的就医管理服务问题,找出一条与异地相互协作、简便易行...
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【中文期刊】 李生军 《中国医疗保险》 2009年11期 48-49页
【摘要】 <篇首> 在医保基金管理中,支付风险的防范是最关键的环节之一.基金支付的经常性、支付范围的广泛性、支付对象的多点性,以及屡有发生的医患欺诈行为等,无不表明防范基金支付风险的艰巨性和重要性.
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【中文期刊】 张翼飞 龚勋 《现代医院管理》 2009年7卷2期 12-14页
【摘要】 从现行的医疗保险欺诈行为的具体表现为切入点,对医疗保险相关利益集团进行博弈分析,分析医疗保险管理机构同参保人、医保定点医院间的利益关系,探讨了医疗保险管理机构如何通过有效手段处理医疗保险欺诈行为.
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【中文期刊】 吴奎 刘江 等 《预防医学情报杂志》 2018年34卷11期 1446-1451页 ISTICCA
【摘要】 目的 分析门诊特殊疾病就诊结算数据,找出患者的异常就医行为,为医保欺诈检测提供数据支撑.方法 运用大数据挖掘算法—FP-growth算法,挖掘出频繁在相同时间和相同医院看病并发生过同时转院的异常就医行为,从中找出可能存在欺诈行为的医疗机构和...
【关键词】 门特患者； 异常就医行为检测； FP-growth算法；
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【中文期刊】 李军 宋乐燕 等 《中国医疗前沿（上半月）》 2010年05卷11期 86-87页
【摘要】 以全国著名专科医院为例,探讨其在医疗保险试点到全覆盖进程中如何建立有效的内部医保管理和异地医保管理部门的主动沟通机制,从而较好地解决了异地、尤其是边远地区医保患者的看病难问题,稳固推进医院的可持续发展,同时很好地解决了异地医保管理的难题--...
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【中文期刊】 李文娟 《企业家天地（下半月版）》 2008年6期 191-192页
【摘要】 党的十六届三中全会提出,要建立健全社会信用体系,增强全社会的信用意识.三甲医院是医疗保险制度平稳运行、有序推进的重要实施单位,具有提供医疗服务和控制医保费用的双重作用.针对医保制度在医院运行中出现的和可能出现的欺诈行为,制订相应的控制措施,...
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