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【中文期刊】 侯慧玉 张华星 等 《医学与哲学》 2025年46卷4期 56-59页 ISTICPKU
【摘要】 通过分析参保人就医行为对医保基金管理产生挑战的原因,发现以下问题:不同地域不同参保身份医保待遇差别大、缺乏多部门多地区信息共享平台、医保基金监管能力有待提高、公众对医保政策及骗保行为认知不足、健康焦虑现象日趋严重.针对上述原因,提出以下对策...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 毛茜 李春波 等 《中国卫生经济》 2025年44卷3期 37-42页 ISTICPKU
【摘要】 目的:探索导致医保欺诈形成的机制,以期为防范医保欺诈提出对策建议.方法:以我国30个省份为研究对象,运用模糊集定性比较分析法和必要条件分析法探讨导致医保欺诈的组态路径.结果:单个要素并不构成医保欺诈高发的必要条件;导致医保欺诈高发的组态路径...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 周子力 王可欣 等 《卫生软科学》 2025年39卷2期 73-78页 ISTIC
【摘要】 [目的]分析医保欺诈的典型形式与监管措施现状,为实现医保基金监管改革提供建议.[方法]基于国家医保局公开的全国179例典型案例,采用内容分析法,梳理分析各类主体的骗保手段与监管措施等内容.[结果]179起案例中,骗保主体为定点医疗机构占52...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 邱紫青 孙振宁 《中国医疗保险》 2025年2期 54-58页
【摘要】 随着医保信息化的快速发展,高效处理海量医保数据成为信息化建设的重点之一.本文深入研究了KMP算法在医保领域的应用,详细阐述KMP算法的原理、工作流程及其在字符串匹配方面的优势,深入剖析其数学原理.通过案例实验数据展示及与传统算法的对比,论证...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 金志恒 《中国医疗保险》 2025年3期 44-50页
【摘要】 异地就医结算面临参保地和就医地的政策差异.在此情境下,违法违规者通过伪造异地就医资料、虚构医疗服务项目或虚报医疗费用、冒名顶替就医等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为频发,其具有隐蔽性、复杂性与多重危害性.通过多年的实践,医保系统打击欺诈骗保、...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 蔡滨 周罗晶 等 《中国卫生经济》 2024年43卷4期 33-35,51页 ISTICPKU
【摘要】 目的:加强医保基金监管,实现医保基金可持续、高质量运行.方法:以多中心治理理论为支撑,基于国家相关统计年鉴及政策披露情况,分析了医保基金监管面临的困境,对"欺诈骗保"违法犯罪行为情况进行了分类.结果:信息不对称、医院控费内生动力不足等因素导...
- 概要：
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【中文期刊】 田博韬 韦妮妮 等 《医学与哲学》 2024年45卷24期 17-20页 ISTICPKU
【摘要】 以按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费改革为切入点,剖析我国医保欺诈及其防治现状,总结DRG付费中我国医保欺诈防治存在的主要挑战,并提出具体对策建议.研究表明,DRG付费中我国医保欺诈防治存在DR...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 梁瑜璠 王岳 《中国医疗保险》 2024年9期 105-110页
【摘要】 为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以"结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)"为核心的定点医疗机构医保合规管理体系...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 陈清华 陈永成 等 《医学与社会》 2023年36卷4期 116-121页 ISTICPKU
【摘要】 目的:探索基本医疗保险欺诈骗保现象发生的关键因素和骗保模式,为保障基本医保制度的长期稳定运行提供政策建议.方法:立足于国家医疗保障局曝光的医保欺诈典型案例,运用模糊集定性比较分析方法探究欺诈骗保的关键因素及其典型模式.结果:导致医保欺诈行为...
- 概要：
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【中文期刊】 廖藏宜 张艺艺 《中国医疗保险》 2023年2期 27-34页
【摘要】 DRG/DIP付费会产生政策改革的"引致效应",医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战.本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了 DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表现,...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 齐敏 任建明 《中国医疗保险》 2023年8期 5-12页
【摘要】 医疗保险欺诈不仅给国家带来巨大的经济损失,同时也影响公共医疗服务的质量,日益成为社会医疗保险制度健康发展的桎梏.本文基于中国知网和Web of Science核心合集数据库对医保欺诈文献进行检索,并运用Excel、Endnote、VOSvi...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 吴为民 《中国医疗保险》 2023年12期 72-76页
【摘要】 医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,涉及千家万户,维护医保基金安全是全社会的共同责任.近年来,打击欺诈骗保专项行动不断深入,通过典型案例的查处,对违法违规人员形成了有效震慑.然而,欺诈骗取医保基金犯罪仍未从根本上得到遏制,尤其是在...
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【中文期刊】 覃英华 梁珊珊 等 《中国医疗保险》 2023年11期 49-55页
【摘要】 目的:了解参保人违法违规行为倾向,甄别其影响因素,为针对性治理参保人违法违规行为提供参考.方法:基于欺诈菱形理论模型,对733名参保人开展问卷调查,采用一般描述性统计、单因素分析和多元线性回归等对参保人违法违规行为倾向进行分析研究.结果:参...
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【中文期刊】 陈清华 吴海波 等 《卫生经济研究》 2022年12期 34-37页 PKU
【摘要】 基于医保欺诈专业性强、隐蔽性高、涉及环节众多、表现形式多样等特点,对其整治无法仅靠单一主体,多元主体协同治理是必然趋势.当前,我国医保欺诈协同治理机制存在协同意识不强、协同动力不足、缺乏法律依据等问题.为此,有必要在明确协同主体、厘清协同客...
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【中文期刊】 隋凯欣 赵晨杰 等 《中国卫生经济》 2021年40卷11期 33-36页 ISTICPKU
【摘要】 目的:分析目前医保基金监管现状及欺诈骗保案频发的原因,从强化综合监管的角度探索完善医保基金监管策略.方法:运用舞弊三角理论分析欺诈骗保行为的形成原因.结果:医疗服务提供方和医疗服务需求方,面临的压力因素和自我合理化心态分别是诱发欺诈骗保行为...
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【中文期刊】 胡九英 吴娟 等 《南京医科大学学报（社会科学版）》 2022年22卷4期 363-368页
【摘要】 医保基金关乎民生,欺诈骗保行为严重损害人民的切身利益.文章对"中国裁判文书网"2011—2021年372份医保基金欺诈骗保案件文书进行深入分析,基于真实可靠的案件内容,发现医保基金欺诈骗保行为具有主体多元化、手段复杂化、行为隐蔽化的典型特征...
- 概要：
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【中文期刊】 吴香雪 刘胜芳 《中国医疗保险》 2022年8期 67-75页
【摘要】 近年来医保基金欺诈事件屡屡见诸媒体,逐渐成为舆论焦点.本研究基于扎根理论研究方法,借助NVivo12 Plus质性分析软件,从国家医疗保障局2019年-2022年曝光的医保基金欺诈案例中选取100个进行分析,全方位检视当前医保基金欺诈景象,...
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【中文期刊】 陈清华 刘青 等 《中国医疗保险》 2022年10期 68-73页
【摘要】 屡禁不止的社会医疗保险欺诈问题不仅损害参保人的合法权益,破坏社会风气,更危害我国基本医疗保险制度的长远稳定运行.本文对我国学者在该领域取得的研究成果进行了简要梳理,围绕理论性研究、实证性研究两个大类以及相应的治理对策对现有研究成果进行论述,...
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