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【中文期刊】 侯慧玉 张华星 等 《医学与哲学》 2025年46卷4期 56-59页 ISTICPKU
【摘要】 通过分析参保人就医行为对医保基金管理产生挑战的原因,发现以下问题:不同地域不同参保身份医保待遇差别大、缺乏多部门多地区信息共享平台、医保基金监管能力有待提高、公众对医保政策及骗保行为认知不足、健康焦虑现象日趋严重.针对上述原因,提出以下对策...
- 概要：
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- 结论：
【中文期刊】 金志恒 《中国医疗保险》 2025年3期 44-50页
【摘要】 异地就医结算面临参保地和就医地的政策差异.在此情境下,违法违规者通过伪造异地就医资料、虚构医疗服务项目或虚报医疗费用、冒名顶替就医等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为频发,其具有隐蔽性、复杂性与多重危害性.通过多年的实践,医保系统打击欺诈骗保、...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 陈清华 陈永成 等 《医学与社会》 2023年36卷4期 116-121页 ISTICPKU
【摘要】 目的:探索基本医疗保险欺诈骗保现象发生的关键因素和骗保模式,为保障基本医保制度的长期稳定运行提供政策建议.方法:立足于国家医疗保障局曝光的医保欺诈典型案例,运用模糊集定性比较分析方法探究欺诈骗保的关键因素及其典型模式.结果:导致医保欺诈行为...
- 概要：
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【中文期刊】 廖藏宜 张艺艺 《中国医疗保险》 2023年2期 27-34页
【摘要】 DRG/DIP付费会产生政策改革的"引致效应",医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战.本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了 DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表现,...
- 概要：
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【中文期刊】 李文艳 赵芳萱 《财会通讯》 2022年13期 133-137页
【摘要】 医保欺诈案件频发严重扰乱我国正常的医保管理秩序,危及医保基金的安全运行与可持续发展,治理和防范医保欺诈行为刻不容缓.对此,本文以具备良好信息技术与大数据运用环境的J省C市医保审计工作为研究案例,结合地区医保审计现状提出了基于大数据技术的医保...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【中文期刊】 杨华 《中国医疗保险》 2020年10期 76-80页
【摘要】 2020年2月,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,必须始终把维护医保基金安全作为首要任务,提出以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为.实际上,欺诈骗保仅仅是损害医保基金安全不当行为的一部分,抑或只是对损害医保基金安全诸...
- 概要：
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【学位论文】 作者： 郑子豪 导师：黄志勇 西南财经大学 公共管理 社会医学与卫生事业管理（硕士） 2024年
【摘要】 目的:随着医保基金收入的增加，医保欺诈案件数量也逐渐上升，造成了大量的医保基金流失。为了守好人民看病的“钱袋子”，使医保基金不被浪费，本文基于图神经网络（GraphicNeuralNetwork,GNN）构建了一个新的医保欺诈检测模型，以期...
- 概要：
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【中文期刊】 周子力 王可欣 等 《卫生软科学》 2025年39卷2期 73-78页 ISTIC
【摘要】 [目的]分析医保欺诈的典型形式与监管措施现状,为实现医保基金监管改革提供建议.[方法]基于国家医保局公开的全国179例典型案例,采用内容分析法,梳理分析各类主体的骗保手段与监管措施等内容.[结果]179起案例中,骗保主体为定点医疗机构占52...
- 概要：
- 方法：
- 结论：
【学位论文】 作者： 史晓丽 导师：杨鹤标 江苏大学 计算机科学与技术 计算机应用技术（硕士） 2011年
【摘要】 社会医疗保障制度作为一项关系到国计民生的制度，一方面在保障全体劳动者健康，免于伤病威胁方面发挥了重要的作用；另一方面，由于医疗过程缺乏有效的行为规范和标准化，违规现象时有发生，这不但损害了患者利益、引起医患关系紧张，而且造成医疗资源浪费，阻...
- 概要：
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【中文期刊】 蔡滨 周罗晶 等 《中国卫生经济》 2024年43卷4期 33-35,51页 ISTICPKU
【摘要】 目的:加强医保基金监管,实现医保基金可持续、高质量运行.方法:以多中心治理理论为支撑,基于国家相关统计年鉴及政策披露情况,分析了医保基金监管面临的困境,对"欺诈骗保"违法犯罪行为情况进行了分类.结果:信息不对称、医院控费内生动力不足等因素导...
- 概要：
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【中文期刊】 吴为民 《中国医疗保险》 2023年12期 72-76页
【摘要】 医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,涉及千家万户,维护医保基金安全是全社会的共同责任.近年来,打击欺诈骗保专项行动不断深入,通过典型案例的查处,对违法违规人员形成了有效震慑.然而,欺诈骗取医保基金犯罪仍未从根本上得到遏制,尤其是在...
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【中文期刊】 覃英华 梁珊珊 等 《中国医疗保险》 2023年11期 49-55页
【摘要】 目的:了解参保人违法违规行为倾向,甄别其影响因素,为针对性治理参保人违法违规行为提供参考.方法:基于欺诈菱形理论模型,对733名参保人开展问卷调查,采用一般描述性统计、单因素分析和多元线性回归等对参保人违法违规行为倾向进行分析研究.结果:参...
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【中文期刊】 胡九英 吴娟 等 《南京医科大学学报（社会科学版）》 2022年22卷4期 363-368页
【摘要】 医保基金关乎民生,欺诈骗保行为严重损害人民的切身利益.文章对"中国裁判文书网"2011—2021年372份医保基金欺诈骗保案件文书进行深入分析,基于真实可靠的案件内容,发现医保基金欺诈骗保行为具有主体多元化、手段复杂化、行为隐蔽化的典型特征...
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【中文期刊】 李杰 兰巧玲 等 《中国卫生政策研究》 2018年11卷10期 43-50页 ISTICPKUCSCD
【摘要】 目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持.方法:利用183万多条我囯基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnse...
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【中文期刊】 刘诗韵 冯泽永 《医学与哲学》 2014年7期 39-42页 ISTICPKU
【摘要】 通过对云南“三无”医院骗保事件进行剖析，从骗保现象入手得出该事件的本质是权利寻租，通过对我国此类医保欺诈的行为因素进行分析，得出卫生体制不合理、付费机制存在缺陷、监管缺乏、法律缺失是引起此类医保欺诈的主要原因，并提出相应措施：制度改革，引入...
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【中文期刊】 马晓静 鲁丽静 《中国医院管理》 2013年33卷7期 39-42页 ISTICPKU
【摘要】 医疗保险违规欺诈行为监管是各国政府部门和医疗保险管理机构面临的共同问题,从监管主体、监管对象、监管内容、监管工具和监管依据等方面对不同医疗卫生体制模式,国家关于定点医疗机构医保违规欺诈行为监管的做法和经验进行比较分析.结果显示,扩大医疗保险...
- 概要：
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【中文期刊】 夏宏 汪凯 等 《现代预防医学》 2007年34卷20期 3907-3908页 ISTICPKUCA
【摘要】 本文分析了医疗保险保费征缴、支付、基金管理过程中存在的各种欺诈行为,并针对目前存在的欺诈行为提出了加快法律法规建设、加强医疗保险稽核、完善医疗保险制度、加强医保队伍建设以及加强政策宣传等反欺诈措施.
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【中文期刊】 李西霞 《中国医疗保险》 2019年5期 20-23页
【摘要】 加强医保基金监管和打击欺诈骗保行为是当前医疗保障工作的重中之重,推进基金监管法治建设则是治本之策.对此,有必要完善我国反欺诈骗取医保基金的刑事法律规定,尽快制定司法解释,实现刑法与行政法的衔接,有效防止欺诈骗保行为.
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【中文期刊】 芮晨 尹淼 等 《中小企业管理与科技》 2019年34期 122-123,125页
【摘要】 当前,我国经济进入新常态,在政治、经济、科技、文化、教育、卫生等方面发生了一系列社会变革,面临的社会问题十分复杂,迫切需要各类智库的研究和分析为政府提供理论、技术、方法、策略和政策建议.与此同时,面对即将到来的泛化智能新时代,智库建设也亟待...
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【中文期刊】 国家医保局 《中国医疗保险》 2019年5期 前插1页
【摘要】 国家医保局自2018年5月成立以来,对医保基金监管工作高度重视,采取了一系列措施,对各种欺诈骗保行为深挖源头、敢出重拳,以"零容忍"态度打响了医保基金保卫战,并取得了阶段性胜利.
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