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【中文期刊】 问瑜英  《中国医疗保险》 2025年2期 77-83页

【摘要】 目的:通过分析保定市医保门诊共济制度改革现状和对定点零售药店的纳入及监管情况,探讨如何在充分保障参保职工门诊就医权益的同时,加强对门诊保障定点药店的监管,确保医保基金安全稳定运行.方法:检索2022年1月1日-2024年12月31日,保定市...

【关键词】 职工医保； 门诊共济改革； 定点零售药店；

【中文期刊】 任平平 陈勇  等 《南京医科大学学报（社会科学版）》 2025年25卷1期 16-20页

【摘要】 异地就医是我国医保体制下的一项有益政策安排,但在运行过程中,异地就医面临就医秩序混乱、成本转移风险频发、医保基金控费困难、监管难度大、管理碎片化等问题,与按疾病诊断相关分组(DRG)或病种分值付费(DIP)支付方式改革存在许多不协调之处.文...

【关键词】 DRG/DIP支付方式改革； 异地就医； 医保基金；

【中文期刊】 苏承音 苏学峰  等 《山西医科大学学报》 2024年55卷4期 494-499页 ISTICCA

【摘要】 目的 通过建立医保医师信用评价指标体系,指导医保医师维护医保基金安全,进而持续推进社会信用体系建设向纵深发展.方法 使用内容分析法和德尔菲法构建指标体系,利用层次分析法确定指标权重.结果 专家咨询的积极系数为100％,权威系数为0.77,第...

【关键词】 医疗保险； 医保医师； 医保基金监管；

【中文期刊】 王珊珊 林振吕  等 《中国卫生标准管理》 2024年15卷4期 5-9页

【摘要】 采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考.依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保"粗放型管理"转换为"精细...

【关键词】 SWOT； 智慧医保； 医保管理；

【中文期刊】 毕颖楠  《中国医疗保险》 2024年1期 111-119页

【摘要】 本文从健康观演进的视角回溯德国法定医疗保险制度改革史.从最初的生活保障者到支付代理人,再到健康代理人,德国法定医保基金实现了由保障就医平等向注重健康公平的目标转变.作为健康代理人,医保基金的职责不再局限于医疗费用支付,还将疾病诊疗、健康监测...

【关键词】 德国法定医保基金； 健康代理人； 医疗资源分配；

【中文期刊】 邵慧丽  《中国医院》 2023年27卷7期 91-94页 ISTICPKU

【摘要】 目的:探讨基于价值医疗的DIP付费,为公立医院运营管理提供参考.方法:借助可视化工具,基于共现网络的知识关联分析DIP演进、总结研究热点与前沿,提出DIP背景下公立医院运营管理新思路.结果:DIP使医疗改革具有明显的价值结构和价值导向,趋向...

【关键词】 DIP； 价值医疗； 病种分值；

【中文期刊】 王新玲 张丽伟  等 《中国医院管理》 2023年43卷12期 97-99页 ISTICPKU

【摘要】 医疗行业独有的专业性、疾病的复杂性以及医保监管方式的滞后性等因素均对医保基金监管带来挑战.以山东省潍坊市某三级公立医院建设全流程、多维度、立体化医保智能监控系统的实践为例,对医院2020年以来医保智能监控系统建设和运行进行回顾性分析,总结取...

【关键词】 医保智能监控系统； 医院； 医保基金；

【中文期刊】 赖莎 王冬  等 《中国医院》 2023年27卷12期 33-35页 ISTICPKU

【摘要】 医保监管政策对于维护基金安全,提高基金效率,促进公平性,具有重要意义.梳理近十年国内医疗保障基金监管政策法规,从政策法规体系、政策过程阶段及政策工具类型三个方面分析医保基金监管政策发展及现状,通过分析医务人员医保监管的政策认知,探索医保基金...

【关键词】 医疗保险； 医保监管； 医疗保障；

【中文期刊】 王丽娜 梁丽蕙  等 《中国卫生经济》 2023年42卷11期 88-91页 ISTICPKU

【摘要】 目的:借鉴德国跨州就医和欧盟跨境医疗管理经验,为完善我国跨省异地就医基金监管提供新思路.方法:结合我国跨省异地就医管理现状,对比分析德国跨州就医管理情况,并围绕欧盟883/2004号条例,从人员资质审核、结算管理等方面对欧盟跨境医疗管理进行...

【关键词】 德国跨州就医； 欧盟跨境医疗； 跨省异地就医；

【中文期刊】 张明敏 王国平  《卫生经济研究》 2023年40卷3期 72-75页 PKU

【摘要】 目的:分析《2021版药品目录》限定支付情况.方法:分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况,并与《2020版药品目录》进行对比分析.结果:《2021版药品目录》限定支付药品共计861种,其中单一限定支付药品有655种,与《2...

【关键词】 医保药品目录； 限定支付； 医保基金；

【中文期刊】 黄玉清 熊尚华  等 《中国数字医学》 2023年18卷3期 68-72页 ISTIC

【摘要】 合理使用医保基金,促进基金管理规范化,保障参保患者的合法权益是医院管理水平和医疗服务规范的重要体现.结合医保飞行检查标准,运用大数据分析、规则引擎技术,建立以事前预警、事中管控、事后复核3个环节的全场景智能医保精准监管体系,实现了医疗业务信...

【关键词】 医保基金； 大数据分析； 智慧医院；

【中文期刊】 何琼 刘晨红  《中国卫生质量管理》 2023年30卷8期 68-70,74页 ISTIC

【摘要】 目的 探讨DRG支付改革形势下医院医保基金的监管情况,促进医疗服务行为持续改进.方法 通过分析上海市某三级专科医院 2021 年医保审核情况,明确医保拒付原因,提出改进对策.结果 2021 年医保审核条目 12 665 条,医保拒付条目 2...

【关键词】 DRG； 医保监管； 医保拒付；

【中文期刊】 王泽阳 孙婕  等 《中国医疗设备》 2023年38卷6期 101-107页 ISTIC

【摘要】 目的 建立覆盖事前提醒、事中质控、事后监管的全过程医保基金闭环管理体系,保证医保基金使用的合理性,提升医院精细化管理水平.方法 根据制度、法规全面梳理审计规则,建立审计知识库,利用"医保管理+大数据"智能化平台,通过住院医嘱违规提醒、在院患...

【关键词】 合理收费审计系统； 知识库； 医保基金；

【中文期刊】 廖藏宜 张艺艺  《中国医疗保险》 2023年2期 27-34页

【摘要】 DRG/DIP付费会产生政策改革的"引致效应",医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战.本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了 DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表现,...

【关键词】 DRG/DIP付费； 异化行为； 欺诈骗保；

【中文期刊】 林茂伟 余丹  《中国医疗保险》 2023年8期 101-105页

【摘要】 本文研究按病种分值付费(DIP)下的审核方式,提取2022年福建省某市三级医院的全量住院病例医保结算清单数据,通过分析诊断与全部手术和操作的逻辑性、组内费用的偏移、组内医疗机构分布等,归纳DIP结算下的医院异化行为,提出进一步加强医保基金精...

【关键词】 DIP付费； 医保基金； 监管；

【中文期刊】 赵辉  《中国医疗保险》 2023年11期 103-109页

【摘要】 随着DRG/DIP支付方式改革的不断推进,DRG/DIP付费下新出现的高靠编码等违规使用医保基金行为逐渐突显,而这些行为在《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)中尚无完全对应的表述和定义.这些违规行为依何处理、如何处理、怎样定...

【关键词】 DRG； DIP； 支付方式改革；

【中文期刊】 黄玉清 熊尚华  等 《医院管理论坛》 2023年40卷1期 86-89页

【摘要】 促进医保基金合理使用,保障参保患者的合法权益是医院管理水平和医疗服务规范的重要体现.立足院内DRG医保支付体系,结合医保飞检标准,运用大数据分析、规则引擎和自然语言处理技术建立医院医保精准监管体系,建立以事前提醒、事中管控、事后稽查的全过程...

【关键词】 医保基金； DRG运营； 精准监管；

【中文期刊】 赵晓琳 李红艳  《中国医疗管理科学》 2023年13卷4期 7-14页

【摘要】 目的 预测上海市 2021 年—2030 年职工医保统筹基金收入、支出以及累计结余,进而推断基金结余发展趋势并分析存在的问题,以期最大程度发挥职工医保基金保障功能,为基金可持续发展提供参考依据.方法 根据 2011 年—2020 年上海市职...

【关键词】 等维新息GM(1,1)模型； 全数据GM(1,1)模型； 职工医保统筹基金结余；

【中文期刊】 徐赞 崔文虎  等 《福建医科大学学报（社会科学版）》 2023年24卷2期 19-22页

【摘要】 我国基本医疗保险基金相关主体间法律关系发生了新的变化,目前我国基本医疗保险基金法律关系不完善,具体表现为基础法律关系主体工作落实不具体、行政法律关系客体所属权不明确、部门协作机制不畅通和监督法律关系内容不明晰等.研究发现,基本医疗保险基金法...

【关键词】 基本医疗保险； 医保基金； 法律关系；

【中文期刊】 王月强  《卫生软科学》 2022年36卷1期 17-19,25页 ISTIC

【摘要】 医保基金监管具有重要的政策基础与法律依据,加强医保基金监管是国家和地方各级医保行政部门的共同法定职责.当前,医保基金监管存在执法依据不统一、监督意识不牢固、内部监管责任不到位、监督基础投入不合理、行政执法力量不匹配等诸多问题.面对新的医保改...

【关键词】 医保基金； 监管； 问题检视；

【中文期刊】 李天俊 滕世伟  等 《中国医疗保险》 2022年6期 70-73页

【摘要】 医保智能审核系统提高了医保经办机构的审核效率,提升了医院上传的数据质量,也在一定程度上规范了医疗机构的诊疗、收费行为,但仍存在侦测医疗合理性、真实性能力有待提升,审核规则设置缺少依据,规则内涵不明确等问题.本文分析了智能审核系统在医保基金监...

【关键词】 医保智能审核； 医保基金监管； 监控；

【中文期刊】 陈芳  《行政事业资产与财务》 2022年19期 118-120页

【摘要】 随着医保改革逐步深入，改变了原有支付模式，采用总额预付模式，并在全国多个地区开展试点工作。医保支付模式改革对医院医保管理工作产生了深远影响，医院医保管理工作模式发生变化，由费用结算逐步向费用管理转变，无形中增加了医院医保管理的难度。在总额控...

【关键词】 总额控制； 医院； 医保基金；

【中文期刊】 孙佳佩 周守君  等 《江苏卫生事业管理》 2022年33卷3期 355-356,363页

【摘要】 目的:进一步促进异地就医联网结算工作持续向好发展.方法:分析某三甲肿瘤医院异地就医联网结算工作状况,探讨异地就医政策对三级医院医保管理工作的影响.结果:随着异地就医联网结算政策的推进,就医地三级医院在工作量、政策解释、医患关系、费用监管等多...

【关键词】 异地就医； 联网结算； 医保服务；

【中文期刊】 彭鑫 时涛  《中国医疗保险》 2022年6期 36-43页

【摘要】 目的:分析并挖掘医疗保障基金监管人才配置效率及存在问题,为优化医保基金监管人才队伍建设提供借鉴.方法:搜集济南市14县域医保基金监管人才队伍数据,设计5个强度系数分析人才配置的公平度,构建DEA—BCC模型分析人才配置效率的县域差异,挖掘并...

【关键词】 医保基金监管人才建设； 配置公平度； 配置效率；

【中文期刊】 高红 张蓉  《中国医疗保险》 2022年9期 94-96页

【摘要】 目的:分析医院智慧医保管理平台的应用,为医院医保服务开辟全新的路径模式.方法:以江西省某三甲医院为例,将医院智慧医保管理平台应用到医院医保业务流程中,并对应用前后效果进行比对分析.结果:医院智慧医保管理平台的应用让数据"多跑路",群众满意度...

【关键词】 智慧医保； 医保服务； 医保基金监管；

【中文期刊】 齐永昌  《中国医疗保险》 2022年4期 59-62页

【摘要】 在实现全民医保的背景下,就医人次、频次呈增加态势,随之而来的医保基金监管方面的问题也凸显出来,特别是安徽太和医疗机构欺诈骗保事件曝光后,引起社会各界对医保基金监管的关注.本文就如何破解基层医疗机构医保基金监管难题,从建立医保管理制度、健全医...

【关键词】 医保基金； 管理制度； 监管体制；

【中文期刊】 肖琳琪 冯佳佳  等 《中国医疗保险》 2022年11期 65-70页

【摘要】 目的:分析三级公立医院医保基金使用存在的问题及原因,对医院医保基金使用监管提出建议.方法:对2021年医保飞行检查的资料进行梳理与总结,并结合文献资料与访谈结果对问题进行分析.结果:重复收费、超标准收费、药品超医保支付范围和串换项目在医院医...

【关键词】 医保基金监管； 三级公立医院； 行为分类；

【中文期刊】 郑考  《中国医疗保险》 2022年4期 72-74页

【摘要】 乐清市积极探索医保基金治理新模式,推出"医保护士信用体系建设"新政.本文对温州乐清市医保护士信用体系建设试点工作进行总结,阐述医保护士信用体系在医保基金监管中发挥的作用、取得的初步成效,并提出相关建议,为进一步完善医保护士信用体系建设,推进...

【关键词】 医保护士； 信用体系； 医保基金监管；

【中文期刊】 郑考  《中国医疗保险》 2022年9期 83-87页

【摘要】 医保基金监管力量能否与医疗保障体系及新形势下的风险挑战相适应,是各项监管措施落地并发挥实效的题中之义,也是医保基金安全高效运行的重要保障之一.本文分析我国建立医保基金监管专职机构的紧迫性,总结部分地区的实践经验,提出医保基金监管专职机构发展...

【关键词】 医保基金监管； 机构改革； 实践经验；

【中文期刊】 许金鹏 康正  等 《中国医疗保险》 2022年9期 78-82页

【摘要】 医疗保障基金使用监督管理是深化医疗保障制度改革的重要内容.本文利用多源流理论模型,系统梳理《医疗保障基金使用监督管理条例》的制定过程,分析政策提出的推动因素,探究问题源流、政策源流和政治源流在政策推出过程中发挥的作用,强化政策执行者对医保基...

【关键词】 医保基金使用； 监督管理； 多源流理论；

【中文期刊】 宋桂杭  《中国医疗保险》 2022年11期 50-53页

【摘要】 在医保市级统筹的背景下,实施区域总额预算下的DRG/DIP医保支付方式改革和建立紧密型县域医共体双重改革时,探索区域总额预算管理下的紧密型县域医共体"打包"付费机制是亟待解决的问题,对协调统筹区与县域医共体支付方式差异、确保上述两项改革目标...

【关键词】 医保基金； 区域总额预算管理； 紧密型县域医共体；

【中文期刊】 孙金茹  《现代经济信息》 2022年37卷20期 47-49页

【摘要】 随着医疗保障制度不断发展和完善,医保基金在医疗保障制度中发挥着最为基础的作用.作为人民群众的"救命钱",基金使用安全涉及到广大人民群众的切身利益,关系到广大人民群众医疗保障权益能否得到落实,关系到医疗保障制度健康持续发展,关系到推动医药卫生...

【关键词】 医保基金； 监管； 专业人员；

【中文期刊】 徐冠军 蔡呈曦  等 《中国医疗保险》 2022年6期 17-19页

【摘要】 由于各地医保政策碎片化的管理现状,医保基金损失如何认定一直是困扰医保监管执法的难题.本文结合具体案例对医保基金损失认定现状进行分析总结,提出可行的建议措施,以期提升医保基金损失认定的标准化、精细化水平.

【关键词】 医保基金； 行政处罚； 基金损失；

【中文期刊】 张心洁 周绿林  等 《中国卫生经济》 2019年38卷2期 30-33页 ISTICPKU

【摘要】 目的:通过构建保险精算模型,测算并分析城乡居民医保制度整合和“全面两孩”政策实施后的基金财务状况,以实现一定时期内城乡居民医保基金的可持续性.方法:基于社会保险精算理论构建城乡居民医保基金收支预测模型和累计结余预测模型,对预测期内城乡居民医...

【关键词】 城乡居民； 基本医疗保险制度； 制度整合；

【中文期刊】 胡善联 何江江  等 《中国药房》 2019年30卷8期 1094-1099页 ISTICPKUCA

【摘要】 目的:评估我国采用伊伐布雷定治疗心力衰竭对医保基金的预算影响,为医保部门解决该药在医院门诊的报销准入以及医院制定进药目录提供相关经济学评价的支持证据.方法:采用Excel决策树模型,基于国内历年来的文献报道数据进行药物经济学分析.首先根据中...

【关键词】 伊伐布雷定； 心力衰竭； 医保基金；

【中文期刊】 李森 张明  等 《中国老年学杂志》 2019年34卷3期 611-613页 ISTICPKUCA

【摘要】 目的 探讨老年患者临床路径管理在基本医疗保险制度下费用支付比例的医保基金管理方式.方法 吉林大学第一医院自2015年1月1日开始实施临床路径的标准化管理, 选取实施管理前后2年接收的584例老年患者作为研究对象, 将2013年1月至2014...

【关键词】 临床路径管理； 基本医疗保险制度； 支付比例；

【中文期刊】 郑统 吴群红  等 《中国卫生经济》 2019年38卷9期 16-18页 ISTICPKU

【摘要】 目的:比较不同政策实施效果,为医保整合改革提供理论参考.方法:采用计算机仿真方法对医保基金的相关变量进行建模.结果:通过MedModel模型对天津市城乡医保整合策略进行优化得出,当采取中档筹资、高档报销的城乡医保整合模式时,城乡医保基金结余...

【关键词】 城乡医保整合； 医保基金； 计算机仿真；

【中文期刊】 高楠 徐伟  《中国卫生经济》 2018年37卷1期 48-50页 ISTICPKU

【摘要】 目的:分析《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《2017版药品目录》)限定支付情况.方法:通过归纳分析、对比分析等方法总结限定支付类型并分析所涉及的药品在数目、类别、适应症等方...

【关键词】 医保药品； 药品目录； 医保基金；

【中文期刊】 黄阿红 方鹏骞  等 《中国卫生经济》 2018年37卷6期 33-36页 ISTICPKU

【摘要】 目的:研究影响医疗保险基金支出的人口因素,提出降低医保基金不合理支出的建议.方法:采用灰色关联分析、灰色GM(1,1)预测模型和regress多元线性回归模型等方法进行研究.结果:影响医疗保险基金支出的因素是多样的,其中代表性的人口指标包括...

【关键词】 医疗保险； 医保基金支出； 人口指标；

【中文期刊】 刘晶晶 吴群红  等 《中国卫生经济》 2018年37卷6期 37-39页 ISTICPKU

【摘要】 目的:预测医保基金收支平衡,分析预测结果产生的原因,为医保政策的优化提供参考.方法:采用计算机仿真方法对医保基金的相关变量进行建模.结果:自2016年起,新型农村合作医疗医保筹资总额一直保持在城镇居民医保筹资总额的2倍左右,收支结余在新型农...

【关键词】 基本医疗保险制度； 医保基金； 收支平衡；